病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）与心房颤动均为临床常见心律失常，二者合并存在时诊疗决策复杂，尤其在高龄、多合并症患者中更具挑战性。本文报道1例81岁女性SSS合并永久性心房颤动患者的诊疗经过，该患者既往因SSS植入单腔起搏器，后出现起搏器电池耗竭、心房颤动进展及心功能不全等问题。通过对其临床特征、诊疗策略及预后的分析，旨在探讨此类复杂病例的优化管理方案，为临床处理SSS合并心房颤动的高龄患者提供实践参考。

一、病历摘要

患者，女，81岁。主因发作性黑蒙20年，伴活动后气短2年，加重6个月入院。2020年做家务时出现头晕，眼前发黑，持续数秒，休息后缓解，频繁发作，遂就诊于当地某医院，动态心电图示最慢心率38次/分，窦性停搏最长5.03秒，考虑病态窦房结综合征（SSS），行单腔起搏器植入术，后未再出现上述症状。2022年2月出现活动后胸闷、气短不适，日常活动轻度受限，无持续性胸痛及肩部放射痛、出汗等症状，经休息后缓解，就诊于当地某医院行心电图示心房颤动，给予口服速效救心丸、复方丹参滴丸等药物后上述症状稍缓解。2024年3月出现活动后胸闷气短加重，日常活动明显受限，平卧时明显气短加重，就诊于当地某医院建议患者转上级医院更换起搏器，给予口服复方丹参滴丸、冠心苏合丸等药物，上述症状呈进行性加重，为求进一步诊治于2024年10月18日收住院。

既往史：高血压5年，最高150/90 mmHg，平时口服苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg/次（1次/日），血压控制在120~130/80~90 mmHg。

入院查体：发育正常，神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心率68次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，脉短绌，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢可见凹性水肿。

辅助检查：入院时心电图示异位心律，心电轴左偏，心房颤动，V1~V6呈rS波。胸部X线检查示心影增大。心脏彩超示起搏器植入术后，双心房、右心室增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣口少量反流，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉压轻度增高，心包积液（微量），左心室收缩功能正常。腹部彩超：肝囊肿，脂肪肝，胆囊泥沙样结石，胰、脾、双肾未见明显异常。双下肢动脉彩超：下肢动脉管壁毛糙、内中膜增厚，双侧股动脉、双侧股浅动脉、双侧腘动脉及双侧胫前动脉硬化斑块形成。

实验室检查：血沉27 mm/h；D-二聚体399 ng/ml；尿常规：白细胞（+++），蛋白质阳性；心肌4项：cTnI 0.01 ng/ml，NT-proBNP 1698.90 pg/ml；血常规：白细胞数4.68×109/L，红细胞数3.37×1012/L，血红蛋白浓度106.0 g/L，血小板数98×1012/L；大便潜血弱阳性；生化、甲状腺功能、术前免疫未见明显异常。

初步诊断：SSS，永久性心房颤动，起搏器植入术后，电池耗竭，心功能Ⅲ级，高血压1级（很高危）。

二、治疗经过

于2024年10月22日行人工心脏单腔起搏器植入术，术中可见右侧锁骨下囊袋内豆腐渣样坏死组织。术后左侧锁骨下切口处大量渗血，复查心电图示心房颤动，未见VVI心律，程控测试未见起搏，故于2024年10月24日行电极重置术+囊袋清创。囊袋皮下组织病检：（囊袋）送检纤维壁样组织，伴炎细胞浸润及出血、坏死、钙化，可见多量坏死组织、胆固醇性结晶。

治疗上院内给予抗菌药物，院外嘱患者口服ARB类药物抑制心室重构，β受体拮抗药改善预后，呋塞米利尿，配合螺内酯保钾利尿剂预防低钾血症。

出院诊断：SSS，永久性心房颤动，起搏器植入术后，心功能Ⅲ级，高血压病1级（很高危），肝囊肿，脂肪肝，胆结石。

三、病例分析

SSS是由于窦房结或其周围组织器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病症。通过观察窦房结功能障碍患者可以发现有弥漫性的心房解剖和功能异常。有研究显示，肺静脉心律失常的发生受到窦房结处电活动的调节。这说明窦房结病变对心房颤动的发生有促进作用，也解释了SSS中常见的快慢综合征现象。SSS患者来自窦房结的激动减少或传出障碍，可增加心房异位起搏点，从而易合并房性心律失常；同时，窦缓使心房不应期缩短，增加不应期离散度，使心房更易落入折返窗口内，从而引发心房颤动，这便是发生心房颤动的电生理基础[1,2]。

起搏器植入术后心房颤动的发生率高于普通人群，植入起搏器患者长期随访发现心房颤动发生率多达68%，这可能与起搏器本身及患者在术前已经存在多个心房颤动的危险因素相关，其中，年龄、高血压、左心房扩大、SSS、起搏模式、心房及心室起搏比例、起搏器植入方式等均是影响起搏器植入术后新发心房颤动的危险因素。起搏模式对术后心房颤动的发生率起到重要影响作用，临床上SSS患者多为DDD起搏模式。与心室按需型起搏模式VVI相比，生理性起搏模式AAI与DDD具有更强的预防心房颤动作用。SSS患者，尤其是合并长间歇的患者，AAI模式可使发生阵发性心房颤动的风险显著增加。相较于心尖部及其他部位的起搏，间隔部起搏可以改善心房内传导，并尽量减少心房不应期的离散度，改善了心室不同步情况，在抑制和逆转心脏重构、瓣膜反流和改善心功能方面作用更强，可能减少房性心律失常的发生。通过减少不必要的右心室起搏，对患者术后心功能改善有至关重要的作用[3-5]。

对于心房颤动合并停搏，应慎重选择治疗策略。当患者为停搏时间相对较短（小于5秒），或患者年轻、心房结构重构不显著出现持续性心房颤动合并长间歇，无明显血流动力学障碍时，首选导管消融治疗策略。当患者出现阵发性心房颤动合并显著窦缓，或持续性/永久性心房颤动合并显著结构重构，或为高龄老人、基础疾病较多、猝死风险大，或有血流动力学障碍时，首推植入起搏器加药物治疗策略。

对于SSS患者，大量的临床试验证明起搏治疗并不能延长患者的寿命。起搏治疗的核心意义在于改善临床症状，如晕厥，乏力等。因此，有无心动过缓，以及相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益。指南的具体建议如下：Ⅰ类，明确的症状性心动过缓，建议植入永久性起搏器；Ⅱb类，临床症状可能与心动过缓有关，可以植入永久性起搏器；Ⅲ类，可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植入永久起搏器。对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR），而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发心房颤动和心功能不全的风险[6]。

患者为高龄老年女性，有高血压病史，频繁发作头晕、黑蒙，动态心电图示最慢心率38次/分，窦性停搏最长5.03秒，考虑SSS，符合起搏器植入指征，当时仅植入单腔起搏器，但根据现有指南对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发心房颤动和心功能不全的风险。本次入院起搏器电池耗竭，病窦综合征合并永久性心房颤动，年龄>80岁，有其他基础疾病，故依旧选择起搏器植入而不选择消融手术。患者近年出现活动后胸闷、气短，日常活动明显受限，听诊三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，胸部X线检查示右心增大，心脏彩超示三尖瓣重度关闭不全，考虑老年性瓣膜退行性改变或起搏器电极损伤三尖瓣导致心功能不全。心房颤动发生于起搏器植入术后，起搏器植入术后心房颤动的发生率高于普通人群，而且SSS确诊之初患者无心房颤动，1年内其新发心房颤动率也较高。加强影响因素的早期识别和管理，避免或减少易发因素，使更多的起搏器植入患者获益。

参考文献

[1] De Ponti R, Marazzato J, Bagliani G, Leonelli FM, Padeletti L. Sick Sinus Syndrome. Card Electrophysiol Clin. 2018;10(2):183-195. 

[2] Chang W, Li G. Clinical review of sick sinus syndrome and atrial fibrillation. Klinischer Überblick über das Syndrom des kranken Sinusknotens und Vorhofflimmern.Herz. 2022;47(3):244-250. 

[3] Liu Y, Zheng Y, Tse G, et al. Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2023;381:20-36. 

[4] Wu Y, Xu H, Tu X, Gao Z. Review of the epidemiology, pathogenesis and prevention of atrial fibrillation after pacemaker implantation.Adv Clin Exp Med. 2023;32(6):707-718. 

[5] Tasaki H, Ashizawa N, Nagao S, et al. Effective Management of Atrioventricular Interval for Paroxysmal Atrial Fibrillation That Developed After DDDR Pacemaker Implantation in a Sick Sinus Syndrome Patient. Int Heart J. 2015;56(5):558-563. 

[6] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. 2019;140(8):e382-e482.