肥胖已不仅是体重问题，而是一种需长期管理的慢性代谢性疾病。随着胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型减重药物的问世，临床减重策略正从“短期干预”向“长期维持”转变。然而，如何科学设定目标、个体化制定方案、合理使用药物，并有效防止“减重-反弹”的恶性循环，仍是临床实践中亟待规范的关键环节。《国际循环》特邀上海市第十人民医院卜乐教授，围绕科学减重路径、司美格鲁肽的长期管理价值及阶段性治疗策略，进行系统阐述，为临床提供兼具循证依据与实操指导的管理框架。

《国际循环》：“减重容易维持难”是很多患者的切身体会。应该如何科学减重，以避免陷入“减重-反弹-再减重”的恶性循环？

卜乐教授：

要打破这一循环，需从以下几方面入手：

首先，应排除继发性肥胖。在肥胖患者中，约5%为继发性肥胖，由内分泌或其他系统性疾病所致。若未识别并治疗原发病，单纯减重往往效果有限，甚至导致“越减越肥”。因此，对所有拟行减重干预的患者，应完善包括内分泌激素在内的系统性评估，以排除继发性肥胖。

其次，制定个体化的减重目标。科学减重需基于对患者体重相关并发症及合并症的全面评估，从而确定其“个体化最佳体重”。临床上常见两类误区：一类是大体重基数患者，如体重150 kg的患者在减重15 kg后即有可能自认为目标达成，实则距离理想体重仍有较大差距，随后因放松管理导致体重反弹甚至超过原水平；另一类为小体重基数或轻度超重者，虽减重效果良好，却因与他人比较而产生焦虑，影响长期依从性。因此，应将长期目标拆解为阶段性小目标，如3个月、6个月的预期减重幅度，并明确整个减重治疗周期的预期时长，这有助于帮助患者建立合理预期，避免因目标不清而中途松懈或焦虑。

第三，实施“一人一方案”的综合干预策略。对不同人群应采取差异化策略：对于轻度超重、对生活方式干预敏感者，可通过饮食控制与规律运动实现目标；对于重度或极重度肥胖，尤其合并严重并发症者，代谢手术可能是更优选择；对大多数中重度肥胖患者，减重药物（如GLP-1RA）可作为核心干预手段。需特别强调的是，药物治疗需遵循剂量递增与递减原则，即使达到目标体重也不应骤停药物，否则易导致体重快速反弹。

此外，必须向患者传达核心理念：不存在“躺瘦”的药物。无论是否用药，均须结合饮食控制与规律运动，尤其应重视抗阻训练以增加肌肉量、提升基础代谢率，这对防止反弹至关重要。人体存在“体重调定点”机制，长期能量限制或药物干预可能降低基础代谢率，一旦干预停止、食欲恢复，极易发生反弹。因此，培养患者长期坚持科学饮食与运动的能力，是维持体重的根本。

《国际循环》：司美格鲁肽作为全球首个获批用于长期体重管理的GLP-1RA周制剂，其在长期体重管理中的临床地位如何？是否可有效避免减重后体重反弹？

卜乐教授：

司美格鲁肽是目前证据最充分的GLP-1RA类减重药物。其STEP系列研究自2018年起，已开展14项Ⅲ期临床试验，其中包括12项全球研究、1项东亚地区区域性研究、1项以中国人群为主的研究，累计纳入超2万例肥胖或超重患者。数据显示，在标准剂量（2.4 mg/周，皮下注射）下，患者平均体重较基线下降15%~17%，其中约70%的受试者减重幅度超过10%[1-8]。

关于长期体重管理，STEP 5研究长达104周的随访结果表明，患者平均体重较基线下降超过15%，且在两年治疗期间未出现明显体重反弹。这提示对于部分肥胖人群，长期药物治疗具有必要性。

肥胖作为一种慢性复发性代谢疾病，其管理理念应类比高血压、糖尿病等其他慢性病，需长期干预。对于生活方式依从性差、体重反复波动者，长期药物治疗是一项合理且必要的选择。

除减重效果外，司美格鲁肽还可改善糖代谢、脂代谢、血压、尿酸等多种代谢指标，具有独立于减重之外的代谢获益。SELECT研究作为全球首个聚焦主要不良心血管事件的减重药物心血管结局试验[9]，证实其可显著降低心血管事件风险，这一结果也推动了药品说明书适应症的更新。

总之，对于易反弹的肥胖患者，司美格鲁肽为代表的长期药物治疗是一种有效且必要的管理手段。

《国际循环》：长期体重管理常分为强化治疗与治疗维持两个阶段。在临床实践中，应如何制定阶段性策略，以帮助患者实现体重的长期维持？

卜乐教授：

第一，确立清晰的阶段性目标。如前所述，应为患者设定个体化长期目标，并将其分解为可操作的阶段性目标，如强化期前3个月的预期减重比例。通过逐步实现小目标，最终达到个体化最佳体重。

第二，强化科学减重理念的教育。必须反复向患者强调，没有任何药物可实现不努力而减重。在减重过程中，若仅依靠热量限制，虽短期见效，但会伴随大量肌肉流失，导致基础代谢率下降，停药后反弹风险显著增加。因此，在用药期间需同步进行生活方式干预，建立健康的饮食与运动习惯。

第三，强调遵医嘱调整剂量。患者常存在两种误区：一是长期停留在初始低剂量（如0.25 mg/周或0.5 mg/周），误以为“无效”而放弃，实则该阶段仅为胃肠道耐受期，有效维持剂量需逐步增至2.4 mg/周；二是达标后擅自骤停药物，如同“突然松开刹车”，极易引发体重快速反弹。正确做法是在医生指导下完成剂量爬坡至维持量（2.4 mg/周），并在体重稳定后，根据生活方式依从性，逐步减量，同时密切监测体重波动。

第四，做好治疗阶段的过渡管理。从强化期转入维持期前，需逐步减少药量，并评估患者生活方式依从性。若患者饮食与运动习惯尚未稳固，盲目减药必然导致反弹，此类患者可能需长期接受药物治疗。而对已建立良好生活方式、体重稳定者，可逐步过渡至治疗维持期。

即使在维持期，也需持续教育患者保持健康生活方式，并告知患者若在3~6个月内体重反弹达10%~15%时应及时复诊，必要时重新进入强化治疗。需警惕的是，每一次“减重-反弹”循环都会导致身体成分恶化——减重时肌肉流失，反弹时脂肪回增，致使后续减重愈加困难。因此，通过系统的患者教育与管理，避免患者陷入这一恶性循环，是临床工作的重要目标。

卜乐 教授

主任医师 教授 博士生导师

同济大学附属第十人民医院 肥胖与代谢综合征（体重管理）科 主任

同济大学附属第十人民医院 肥胖症诊治中心 执行主任

同济大学肥胖研究所 副所长

中华医学会内分泌分会青年委员会 委员

中华医学会内分泌分会肥胖学组 秘书

中国健康管理协会体重管理分会 秘书长

上海市医学会分内分泌分会委员会 委员

上海市医学会内分泌分会肥胖学组 副组长

擅长：肥胖及超重患者的医学减重

参考文献

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[2]Davies M, et al. Lancet. 2021; 397(10278): 971-984. STEP 2

[3]Wadden TA, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1403-1413. STEP 3

[4]Rubino D, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1414-1425. STEP 4

[5]Garvey WT, et al. Nat Med. 2022; 28(10): 2083-2091. STEP 5

[6]Kadowaki T, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(3): 193-206. STEP 6

[7]Mu Y, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(3): 184-195. STEP 7

[8]McGowan BM, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(9): 631-642. STEP 10

[9]Lincoff AM, et al. N Engl J Med. 2023; 389(24): 2221-2232.