高血压性脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症之一，占卒中类型的10%~30%，6个月病死率高达30%~50%。尽管2020年相关指南为HICH血肿扩大的预测和内外科治疗提供了重要框架，但急性期重症管理的诸多关键环节仍缺乏专门、统一的共识来规范临床实践。
在此背景下，《高血压性脑出血重症管理专家共识（2026版）》（下称：《共识》）正式发布，并就相关的诊断和治疗提出40余条推荐意见，为各级医疗机构提供了一套可落地的规范化方案。基于此，本文特梳理其主要更新内容，以飨读者。
一、救治场所与气道管理：强调“神经重症”的专业性
HICH因其发病急、病情危重，致死致残率高，该《共识》建议患者应在具有神经多学科诊疗团队的中心接受治疗，尤其推荐入住以神经外科为主导的多学科诊疗ICU，可显著降低病死率（推荐意见1）。
值得注意的是，约30%的HICH患者入院后需接受气管插管等建立人工气道。对此，临床应如何把握启动时机？《共识》明确指出，对于循环不稳定、气道阻塞或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分的患者，应尽早建立人工气道，并维持动脉血氧饱和度>94%、动脉血氧分压在80~120 mmHg范围（推荐意见2）。
当患者发生严重急性呼吸窘迫综合征，充分氧疗后动脉血氧分压仍<60 mmHg，或动脉血二氧化碳分压进行性升高、pH动态下降时，应及时启动机械通气（推荐意见3）。待意识好转、血流动力学稳定、肺部情况改善且自主呼吸试验成功后，可考虑拔管；若多次拔管失败或插管时间超过10~14 d，则需评估气管切开的必要（推荐意见4）。
二、血压管理：控制范围更精细，并非“越低越好”
血压管理是HICH急性期关键的干预措施之一。《共识》明确指出，HICH发病后应尽早控制血压，但降压目标需根据出血量和基线血压分层设定。
对于出血量<30 ml的患者，若收缩压≥220 mmHg，应积极使用静脉抗高血压药物并平稳降压；若收缩压在150~220 mmHg且无降压禁忌的患者，将收缩压降至140 mmHg并维持在130~150 mmHg是安全的（推荐意见5）；对于收缩压在150 mmHg左右的患者，将收缩压快速降至<130 mmHg可能并不能获益，反而增加肾脏损害及颅外缺血相关不良事件的风险（推荐意见6）。对于出血量≥30 ml、收缩压>220 mmHg或已发生脑疝的患者，降压需十分谨慎（推荐意见7）。
纵观以上推荐不难发现，HICH急性期降压并非单纯“越低越好”，而应追求“平稳达标”。
三、颅内压与神经功能监测：多模态手段助力精准决策
颅内压监测是重症HICH管理的重要工具。《共识》推荐，对于GCS评分≤8分的患者可实施有创颅内压监测，并维持脑灌注压（CPP）在60~70 mmHg（推荐意见8）。有条件的单位可联合监测压力反应指数（PRx）和脑组织氧分压（PbtO2），以探索个体化的最佳CPP，并建议维持颅内压<22 mmHg、PbtO2>20 mmHg（推荐意见9）。在资源有限的中心，《共识》也给出了替代方案：可通过床旁超声测量视神经鞘直径、脑室外引流液压耦合等方式实现颅内压的无创或替代监测（推荐意见10）。
在神经功能评估方面，《共识》建议通过GCS评分和瞳孔对光反射进行评估，有条件的单位可引入自动瞳孔仪（推荐意见11）；同时应根据病情动态复查头颅CT，及时发现血肿扩大或再出血（推荐意见12）。对于意识障碍患者，脑电图可辅助判断临床转归（推荐意见13），经颅多普勒超声则可间接评估脑灌注状态（推荐意见14）。
四、温度与血糖控制：守住“37.5℃”和“8~10 mmol/L”两条线
发热是导致HICH患者预后不良的危险因素。《共识》建议应将患者体温控制在<37.5℃，当体温>38.0℃时应积极查找并纠正发热原因，合理使用物理或药物降温（推荐意见34）。
血糖管理方面，急性期血糖应维持在8.0~10.0 mmol/L，既要避免高血糖加重神经损伤，也要警惕低血糖增加死亡风险（推荐意见33）。这一目标值平衡了应激状态下的能量需求与血糖控制的获益，比部分国际指南提出的4.4~10.0 mmol/L范围更贴近临床实际。
五、并发症防治：从卒中-心脏综合征到静脉血栓，系统化覆盖
HICH急性期可诱发多系统并发症，《共识》对此进行了全面梳理。卒中-心脏综合征是指急性卒中后30d内新发的心血管并发症，包括心肌损伤、急性冠脉综合征、心功能不全、Takotsubo综合征及各种心律失常等。对于年龄≥18岁、出血72 h内的患者，应常规完善高敏肌钙蛋白和12导联心电图检查（推荐意见26、27）。
静脉血栓栓塞症的预防方面，《共识》推荐无进展性出血倾向的患者当日即可使用间歇性充气加压装置（推荐意见30）；对于出血稳定、无凝血功能障碍的患者，使用低剂量肝素预防血栓可能是安全的，但需谨慎权衡（推荐意见31）。对于已并发深静脉血栓且有抗凝指征的患者，颅内出血风险降低后可启动抗凝治疗，肺栓塞且不能抗凝者可考虑下腔静脉滤器（推荐意见32）。
此外，《共识》就不推荐常规输注的止血药物给出了明确建议：无论是否存在血肿扩大，HICH患者不推荐常规使用氨甲环酸或重组人凝血因子VIIa（推荐意见25）；抗癫痫药物也不推荐用于预防性使用，仅在有临床发作或脑电图确诊时方使用（推荐意见35、36）。
六、抗栓逆转与重启：时机与方案更明晰
对于长期服用抗栓药物的患者，HICH发生后应立即停用抗血小板或抗凝药物，并尽早使用相应拮抗剂（推荐意见20、21）。服用维生素K拮抗剂且INR≥2.0时，推荐使用4因子凝血酶原复合物快速逆转，其效果优于新鲜冰冻血浆（推荐意见22）。服用Xa因子拮抗剂的患者可使用安得塞奈或4因子凝血酶原复合物；达比加群相关出血则可使用依达赛珠单抗逆转（推荐意见23）。
度过急性期后，如何重启抗栓治疗是另一难题。《共识》指出，有明确缺血风险的患者，术后3d且颅内情况稳定时可重启抗血小板治疗（推荐意见40）；合并非瓣膜病性心房颤动的患者，建议推迟至脑出血2周以后重启抗凝，并使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED量表综合评估风险（推荐意见41）。
七、康复与促醒：早期启动，循序渐进
《共识》为HICH康复治疗划定了时间窗口：轻中度患者可在发病后48 h内开始康复训练，仰卧位脚踏车锻炼有助于减少ICU获得性虚弱；足踝矫形器可改善卒中后足下垂（推荐意见43）。对于伴有意识障碍的患者，病情平稳后可考虑经颅磁刺激、经颅直流电刺激或正中神经电刺激等促醒治疗（推荐意见44）。
小 结
该《共识》的发布，标志着我国HICH重症管理迈入以循证为基础、以临床为核心、以基层可落地为目标的规范化阶段。从急诊入院的气道评估到康复期的促醒治疗，这些推荐意见串联起了一条完整的全流程管理闭环。相信随着该共识的推广应用，HICH救治的同质化和精细化水平将进一步提升，患者的长期预后也将获得实质性改善。
资料来源：中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会,中国神经外科重症管理协作组. 高血压性脑出血重症管理专家共识(2026版)[J]. 中华神经外科杂志,2026,42(04)：325-336.
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