一、病历摘要
患者女性，77岁，因“间断剑突下压榨性疼痛1年，加重15小时”入院。患者1年前无诱因间断出现剑突下压榨性疼痛，伴胸闷，心悸，无出汗、放射痛，休息数分钟可自行缓解。上述症状间断发作，无规律，休息时多见，服用阿司匹林抗血小板，硝苯地平控释片控制血压治疗，症状无明显改善。15小时前患者劳累后上述症状再发，伴胸闷、心悸、恶心、呕吐，程度较重，持续不缓解，就诊于急诊，心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，I、aVL、V5、V6、V7～V9导联抬高0.05～0.40 mV，心肌酶显著升高，考虑诊断“急性侧壁、后壁心肌梗死”，收入CCU。
既往史：高血压15年余，血压最高200/100 mmHg，口服硝苯地平控释片30 mg qd，血压控制在120/70 mmHg。阵发性心房颤动病史5年。否认糖尿病、吸烟、饮酒史。
体格检查：T 36.1 ℃，R 22次/分，P 120次/分，BP 108/80 mmHg。神清，精神可，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音。心界稍向左扩大，心率132次/分，P2=A2，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢对称性可凹性水肿。
辅助检查：白细胞11.4×109/L，血红蛋白147 g/L，血小板229×109/L；生化C21：谷丙转氨酶57 U/L，谷草转氨酶555 U/L，白蛋白33.1 g/L，肌酐124.2 μmol/L，葡萄糖6.53 mmol/L，总胆固醇4.73 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5 mmol/L，甘油三酯0.77 mmol/L，超敏C-反应蛋白10.53 mg/L；D-二聚体0.8 mg/L；cTnI 13.608 ng/ml，CK 1195 U/L，CK-MB 107.5 ng/ml，NT-proBNP 3620 pg/ml。心电图：快速房颤，室内传导阻滞，广泛导联ST段与T波异常。胸片：①双肺散在斑片影，肺水肿可能，炎症不除外。②左肺门旁结节。③心影增大。超声心动图检查：左心房前后径（LA）4.9cm，左心室舒张末内径（LVEDD）5.1 cm，左室射血分数（LVEF）53%，室壁不厚，左室下壁、后壁、侧壁室壁运动减弱，左房增大，左室射血分数减低，节段性室壁运动异常。
诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性侧壁、后壁心肌梗死，心功能Ⅲ级（killip分级），心律失常、快速心房颤动。②高血压3级（很高危）。③肺部感染。
二、诊疗经过
患者入院时急性发病已超过12小时，且心电图ST段较前明显回落，症状有所缓解，故未行直接PCI治疗。给予阿司匹林、盐酸氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，他汀调脂稳定斑块，ACE-I控制血压、改善心室重塑，酒石酸美托洛尔控制心室率治疗。
入院后数小时后患者突发急性左心衰，考虑与心肌缺血有关。控制心衰症状，行急诊冠脉造影检查。结果提示：三支血管病变，累及LAD、LCX、RCA，LADp-m 70%～90%弥漫性狭窄，LCXp 100%闭塞，前向血流TIMI 0级，RCAm 60%弥漫性狭窄，RCAd 95%局限狭窄，于LAD、LCX各置入支架1枚，RCA病变择期干预。
患者术后出现心源性休克、血压明显下降，给予主动脉内气囊反搏IABP辅助治疗，间断多巴胺升压治疗，西地兰强心、控制心室率，白蛋白提高胶体渗透压，利尿改善心功能治疗。IABP应用10天后拔除，患者胸痛、喘憋症状明显缓解。
患者入院后咳嗽、咳白黏痰，无发热，复查血象明显升高，胸片示肺部感染，痰培养结果为溶血葡萄球菌，复查血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，给予无创呼吸机辅助通气，请呼吸科、感染科会诊，先后给予头孢唑肟钠（第2天），头孢哌酮钠舒巴坦钠（第3～第10天），头孢呋辛钠（第11～第18天）抗感染治疗，同时应用平喘祛痰治疗。治疗后患者咳嗽、咳痰、喘憋症状明显缓解，复查血气分析、血常规基本恢复正常。
患者入院时凝血功能正常，无明显出血倾向，第5天起逐渐出现皮肤瘀斑、血尿及股动脉穿刺处渗血，当时仍保持阿司匹林及盐酸氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗，复查DIC提示凝血功能障碍，血小板有逐渐下降趋势，分析可能为心力衰竭合并肺部感染所致凝血功能障碍，连续给予新鲜冰冻血浆输注6天，但凝血功能无明显改善。
第11天DIC报告危急值：PT 42.4，PTA 12.9%，INR 3.75，急请感染科及血液科会诊。结合当前症状、体征、辅助检查，患者凝血功能障碍不考虑为重症感染所致，可能与头孢哌酮钠舒巴坦钠所致的维生素K缺乏导致的凝血因子生成障碍有关。停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，抗生素调整为头孢呋辛钠，同时给予维生素K1 10mg bid im治疗。
经上述处理，患者凝血功能及出血倾向明显改善，第15天复查DIC基本正常，停用维生素K1。
三、病例分析
急性心肌梗死患者常因肺部感染等并发症需使用抗生素，临床多关注缺血事件、心功能及抗栓治疗，易忽视药物相关凝血异常。本例患者为老年女性，因急性ST段抬高型心肌梗死入院，入院时凝血功能正常，在双联抗血小板、抗心衰及抗感染治疗过程中突发严重凝血功能障碍，出现皮肤瘀斑、血尿及穿刺处渗血。初期考虑弥散性血管内凝血（DIC），但患者心力衰竭及肺部感染逐步好转，输注新鲜冰冻血浆后凝血指标仍持续恶化，与DIC表现不符，可排除。患者既往无血液系统疾病，使用头孢哌酮钠舒巴坦钠4天后出现凝血异常，停用该药并给予维生素K1治疗后，凝血功能迅速恢复正常，符合头孢类抗生素诱导维生素K缺乏所致凝血障碍的临床特点。
头孢哌酮钠舒巴坦钠为临床常用第三代头孢类广谱抗生素，经肝肾双途径排泄，其引发严重凝血障碍的不良反应并不常见，但在老年、重症患者中风险显著升高。目前认为其主要机制包括三方面。第一，抑制肠道菌群：β内酰胺类抗生素可杀灭结肠内大肠杆菌等正常菌群，导致维生素K1合成不足，而维生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化的关键辅助因子，进而造成凝血功能异常。第二，化学结构干扰：头孢哌酮含有N甲基硫化四氮唑侧链，可竞争性抑制维生素K依赖性羧化反应，直接阻碍凝血因子合成，加剧维生素K耗竭。第三，影响血小板功能：部分头孢类药物可抑制血小板聚集与黏附功能，在双联抗血小板基础上进一步增加出血风险[1,2]。
老年、肝肾功能不全、营养不良、长期禁食及联合抗栓治疗均为高危因素。本例患者高龄、心肌梗死后心功能不全，同时接受双联抗血小板治疗，属于极高危人群，使用广谱抗生素后更易出现凝血异常。临床上，此类凝血障碍易与DIC、抗栓药物过量等混淆，鉴别要点在于：感染及心衰控制后仍进行性出血、血浆输注效果差、停用相关抗生素并补充维生素K1后快速好转。
对于急性心肌梗死等心血管急重症患者，临床医师需提高用药安全意识。在使用头孢类抗生素时，应详细询问抗凝、抗栓药物使用史，尽量避免长疗程、广谱抗感染方案。用药期间应常规监测凝血功能，包括PT、INR、血小板计数等，尤其关注用药3～7天内的指标变化。一旦出现不明原因瘀斑、血尿、穿刺点出血等，应立即评估凝血功能，及时停用可疑抗生素，并尽早给予维生素K1治疗。
综上所述，头孢哌酮钠舒巴坦钠等头孢类抗生素可诱发获得性维生素K1缺乏性凝血障碍，在老年心梗合并抗栓治疗的患者中风险显著增高。早期识别、及时停药并补充维生素K1可快速逆转病情。本病例提示，心血管重症患者在抗感染治疗中应加强凝血功能监测，规范抗生素使用，避免药源性出血并发症，为临床安全用药提供重要参考。
参考文献：
[1] Sun S, Wang Y, Min J, Wang Z, Yu L. Severe delayed coagulopathy caused by cefoperazone/sulbactam: A case report.J Int Med Res. 2025;53(10):3000605251375259.
[2] Shao X, Ren Y, Xie N, et al. Effect of Cefoperazone/Sulbactam on Blood Coagulation Function in Infected Emergency Department Patients and the Necessity of Vitamin K1 (VK1) Preventive Intervention: A Single-Center, Retrospective Analysis. Med Sci Monit. 2023;29:e939203. Published 2023 Jun 5.
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