近日，欧洲心脏杂志（EHJ）发布了血栓与抗栓治疗领域2025年十大重磅研究，为急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动（AF）及人工心脏瓣膜患者的抗栓治疗方案提供了关键数据。

（来源：Andreotti F. et al. European Heart Journal, ehaf1126 ）

急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗

ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后双联抗血小板治疗（DAPT）的最佳时长仍存争议。现行指南支持在部分患者中早期停用阿司匹林，于1~3个月后改用P2Y12抑制剂单药治疗。

一项欧洲开放标签试验（TARGET-FIRST）纳入1942例急性心肌梗死（MI）患者，均完成完全血运重建且顺利接受1个月DAPT，随机分配至11个月P2Y12抑制剂单药治疗组或持续DAPT组。停用阿司匹林可降低临床可干预出血风险（2.6% vs.5.6%，P=0.002），主要出血风险相似，主要不良事件（MAE：死亡、MI、支架内血栓形成、主要出血）发生率呈非劣效性（2.1% vs.2.2%，P=0.02）。

但巴西另一项纳入3410例成功PCI的ACS患者的开放标签试验（NEO-MINDSET）不支持极早期停用阿司匹林。患者于住院4天内随机接受强效P2Y12抑制剂单药治疗或12个月DAPT。尽管P2Y12抑制剂单药治疗降低了主要或临床相关非主要出血风险（2.0% vs.4.9%），但在MAE（死亡、MI、卒中、紧急靶血管血运重建）方面未达非劣效性（7.0% vs.5.5%，P=0.11），缺血事件增多主要发生在随机化后1个月内。

总体而言，这些结果提示ACS后1个月内不应停用阿司匹林，但缺血风险较低的患者在30天后可考虑强效P2Y12抑制剂单药治疗以减少出血事件。

迄今，鲜有研究探讨ACS患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后DAPT的疗效与安全性。一项基于北欧注册研究的开放标签试验（TACSI）纳入2201例接受CABG的ACS患者，在阿司匹林基础上加用替格瑞洛并未降低1年MAE（死亡、MI、卒中、再次冠状动脉血运重建）风险（4.8% vs.4.6%，P=0.77），但增加了主要出血风险（4.9% vs.2.2%）。该数据支持ACS-CABG后12个月内采用阿司匹林单药治疗，而非基于替格瑞洛的DAPT。

院前抗血小板治疗（APT）能否改善ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后尚不明确。一项双盲、安慰剂对照试验（CELEBRATE）纳入2467例疑似STEMI患者，于首次医疗接触时（87%在救护车内）皮下注射起效快、清除快的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂扎鲁非班。扎鲁非班可改善冠状动脉血流（P=0.012）及30天分层主要终点（死亡、卒中、再发MI、支架内血栓形成、心力衰竭住院、梗死面积扩大或无事件；P=0.028），轻中度出血风险增加（6.4% vs.2.5%，P<0.001），但未增加GUSTO定义的严重出血。总体而言，该结果倾向于支持疑似STEMI患者接受院前APT。

针对有合并症的心房颤动患者抗栓方案

房颤患者可能合并慢性冠状动脉综合征（CCS），除口服抗凝治疗（OAC）外，可能还需联用抗血小板治疗（APT）。4项亚洲开放标签试验提示，长期OAC较联用单一APT可降低出血风险，且不增加缺血风险，其中1项研究甚至报告OAC单药治疗可降低死亡率。

法国AQUATIC试验是首项纳入872例需OAC的高缺血风险CCS患者（PCI时存在复杂冠状动脉解剖）的双盲、非亚洲研究。患者于PCI术后6个月以上随机接受每日100 mg阿司匹林或安慰剂。研究因阿司匹林联合OAC增加MAE（心血管死亡、MI、卒中、系统性栓塞、冠状动脉血运重建或急性肢体缺血：16.9% vs.12.1%，P=0.02）、主要出血（10.2% vs.3.4%，P<0.001）及全因死亡（13.4% vs.8.4%，P=0.01）风险，于中位随访2.2年后提前终止。

近期韩国开放标签ADAPT AF-DES试验也报告，在既往（>12个月）接受冠状动脉药物洗脱支架植入的房颤患者中，12个月OAC单药治疗（相较于OAC联用氯吡格雷）更具优势。

对于衰弱老年房颤患者，实用性FRAIL-AF试验（N=1323）结果质疑了从稳定的维生素K拮抗剂（VKA）方案常规转换为直接口服抗凝药（DOAC）的策略，因该转换会增加相关出血风险，且未降低缺血风险。

相比之下，COMBINE-AF研究（对4项比较华法林与DOAC的关键房颤试验进行患者水平事后分析，N=71 683，中位随访27个月）缓解了此前的担忧。在5913例≥75岁、衰弱评分高于中位数且有VKA使用史的亚组中，转换为标准剂量DOAC相较于继续使用华法林，卒中/系统性栓塞发生率为1.99%/年vs. 2.39%/年，主要出血发生率为5.89%/年vs. 5.58%/年。DOAC转换组致命性出血（0.24%/年vs. 0.54%/年）和颅内出血（ICH，0.38%/年vs. 1.33%/年）显著减少，但胃肠道出血增多（3.37%/年vs. 1.85%/年）。

总体而言，结果提示病情极稳定的老年衰弱患者可继续使用VKA，但若能妥善管理胃肠道出血风险，转换为DOAC仍具合理性。

房颤患者发生ICH后是否需长期OAC仍是未解难题。欧洲开放标签PRESTIGE-AF试验纳入319例非重度自发性ICH（改良Rankin量表评分≤4）后存活的房颤患者，按性别及ICH部位（脑叶vs.非脑叶）分层，随机接受DOAC或不接受OAC。DOAC于ICH后14天至12个月启动，未接受DOAC组中33%患者根据当地实践接受单一APT。

中位随访1.4年，DOAC组显著降低缺血性卒中累积发生率（尤其第1年：0.83%/年vs. 8.60%/年，P<0.0001），但增加复发性ICH（与ICH部位或随机化启动时间无关：5.00%/年vs. 0.82%/年）及各类主要出血风险（7.75%/年vs. 2.05%/年），全因死亡率无显著差异（6.67%/年vs. 8.6%/年）。

结果提示，DOAC预防ICH后存活房颤患者缺血性卒中的获益，很大程度上被ICH及其他主要出血风险增加所抵消。ENRICH-AF（NCT03950076）和ASPIRE（NCT03907046）研究数据仍待公布。

人工心脏瓣膜患者的抗栓方案

生物瓣膜、机械瓣膜血栓形成或妊娠合并人工心脏瓣膜患者的抗栓治疗指导证据仍匮乏。

日本开放标签ENBALV试验纳入389例成人患者（多为窦性心律），均接受外科主动脉瓣、二尖瓣或双瓣生物瓣膜置换术，随机分配至标准剂量依度沙班组或华法林组。两组在瓣膜位置（以主动脉瓣为主）、房颤（约20%）及抗血小板药物使用（17%）方面均衡。抗凝治疗由外科医生酌情于术后启动。3个月时，依度沙班组与华法林组血栓栓塞事件、死亡或症状性脑出血发生率相似，非致命性主要出血（4.1% vs. 1%）及任意出血（13.8% vs. 7.7%）发生率数值上更高。该数据支持窦性心律患者左心生物瓣膜置换术后早期使用依度沙班，前提是采取出血预防措施。

印度一项预试验纳入79例近期发病、有症状的左侧机械瓣膜血栓形成成人患者，随机接受纤溶治疗（25 mg/6h 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）输注，最大剂量150 mg）或急诊手术（血栓切除术或瓣膜置换术），按纽约心脏协会（NYHA）分级分层。纤溶治疗组残余瓣膜功能障碍发生率高于手术组（25% vs. 0%），但主要并发症风险（包括院内死亡及1年死亡）显著降低。受限于小样本、单中心试验，结果支持急性左侧机械瓣膜血栓形成患者采用延长、低剂量t-PA输注治疗。

妊娠合并心脏病患者的最佳管理颇具挑战。全球前瞻性妊娠与心脏病登记研究（ROPAC）Ⅲ分析了585例人工瓣膜患者的613次妊娠，评估了孕前特征、瓣膜及抗凝药物类型（VKA、低分子肝素（LMWH）或肝素并于孕中期转换为VKA），以及产后6.5个月内的母体、产科及围生期结局。生物瓣膜（n=202）相较于机械瓣膜（n=411），血栓栓塞（2% vs. 9%）、出血（9% vs. 20%）及胎儿死亡（6% vs. 27%）发生率更低；二尖瓣人工瓣膜可预测瓣膜血栓形成；LMWH方案相较于其他抗凝方案，母体事件更多；无并发症妊娠概率为54%。

总体而言，数据证实抗凝治疗与人工瓣膜相关的母体及胎儿风险较高，亟需改进管理策略。

结 语

综上，2025年发表的数据支持：

ACS后DAPT至少持续1个月。

ACS/CABG后采用12个月阿司匹林方案，而非基于替格瑞洛的DAPT；疑似STEMI患者院前给予强效APT。

稳定房颤- CCS患者中，OAC基础上加用单一APT相较于OAC单药治疗，总体弊大于利。

COMBINE-AF分析提示，老年、衰弱、有VKA使用史的房颤患者可转换为DOAC，相较于继续使用VKA，ICH风险降低但胃肠道出血风险增加。

非重度ICH后存活的房颤患者，DOAC相较于不使用OAC可降低缺血性卒中风险，但增加复发性ICH风险。

窦性心律患者接受生物瓣膜手术后，术后3个月可使用依度沙班替代华法林。

有症状的机械瓣膜血栓形成患者，静脉输注t-PA相较于急诊手术，生存率更高，但残余瓣膜功能障碍更多。

高达50%的人工瓣膜妊娠患者（尤其是机械二尖瓣患者）会发生血栓、出血或胎儿不良结局。