一、理解当前争议，必须回到两个标志性RCT

在现代指南导向药物治疗不断强化的背景下，血运重建能否进一步改善缺血性心肌病患者的长期预后，已成为临床讨论的焦点。要理解这一争议及其演变，有必要回顾STICH/STICHES与REVIVED-BCIS2两项关键随机对照试验：

STICH研究及其延长随访STICHES

STICH研究及其延长随访STICHES（2011/2016年）纳入1,212例严重CAD合并HFrEF（LVEF≤35%）的患者，随机分配至冠状动脉旁路移植术（CABG）联合指南导向的药物治疗（GDMT）或单纯GDMT。初始5年随访中CABG未显著降低全因死亡率；但延长至中位9.8年随访后，CABG组全因死亡风险降低16%。这一结果让CABG在缺血性心肌病治疗中占据了“唯一有生存获益证据的血运重建手段”的地位，ESC指南据此给出Ⅱb类推荐，且明确CABG应作为首选。

REVIVED-BCIS2研究

然而，2022年公布的REVIVED-BCIS2研究彻底动摇了这一认知基础。700例HFrEF合并CAD患者随机接受PCI联合GDMT或单纯GDMT，中位随访3.5年，PCI对全因死亡或心衰住院的复合终点影响为零——HR精确地落在0.99（95% CI 0.78-1.27）。PCI没有提升LVEF，没有减少心梗。

这两个试验的核心差异，本质上是时代的差异。 STICH入组于2002-2007年，当时的“优化药物治疗”缺乏ARNI和SGLT2抑制剂，CRT和ICD的使用率极低，MRA仅覆盖不到一半的患者。而REVIVED-BCIS2入组于2013-2020年，基线药物使用率显著提升。一项将两试验数据进行个体化患者水平比较的分析表明，REVIVED-BCIS2中单纯药物治疗组的预后，竟然优于STICHES中接受CABG手术的组别。这一发现暗示——现代药物所实现的生存获益，可能已经“淹没”了血运重建曾经带来的增量优势。

因此，在现代药物治疗时代，血运重建对HFrEF患者的预后改善作用极其有限，甚至没有额外获益。我们习以为常的“缺血性心肌病必须造影、必须血运重建”的临床路径，正在被高质量证据所颠覆。

二、活力与缺血评估：一个被数据解构的美好假说

同时，在本次的共识声明中，对心肌活力与缺血评估指导价值的重新审视也需要关注。

2018年ESC血运重建指南仍建议，

对心衰合并CAD患者在决定血运重建前，可考虑非侵入性影像学评估心肌缺血与活力

。这一推荐基于一个直观的“冬眠心肌假说”：

识别仍有活力的心肌并通过血运重建加以挽救，能够改善心功能和预后。

然而，REVIVED-BCIS2的预设二次分析和STICH的活力亚组分析共同给出了不一样的回答。无论采用心脏磁共振评估的心肌缺血负荷，还是功能性但存活的心肌范围，都与血运重建的获益无关。总结而言，存在大面积冬眠心肌的患者，PCI后并没有比药物治疗活得更好。STICH研究中PET评估的心肌活力同样无法识别出能从CABG中获益更多的患者亚群。

共识据此明确指出：“迄今为止，没有数据支持常规评估心肌活力或可诱发性缺血来指导HFrEF中的血运重建决策。”这一立场虽尚未写入指南正文，但其证据基础已坚实到足以影响日常决策。这一结论同样适用于HFpEF——共识指出，目前没有任何专门评估PCI或CABG用于HFpEF的随机试验，ISCHEMIA亚组中微弱的获益信号（交互P值仅0.055）和侵入组心衰住院反而更多的矛盾结果，使得任何亚组分析的外推都需极度谨慎。

因此，临床可基于现代循证证据进一步优化“负荷评估—心肌活力评估—介入决策”的传统路径，综合考虑指南导向药物治疗情况、症状负担、冠状动脉解剖特征及整体风险获益，制定更具个体化的治疗策略。

三、CABG vs PCI vs GDMT：三种策略的重新定位

该共识反复强调一项核心原则：在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗中，CABG与PCI是具备截然不同病理生理机制的干预手段。

具体而言，CABG的潜在临床获益可能并非局限于单纯缓解心肌缺血。STICH研究表明，CABG组的生存获益主要在术后2年方才显著，考虑到心肌梗死在HFrEF患者全因死亡中仅占较小比例，这提示CABG可能通过提供“电学保护”以减少致死性心律失常的发生，并为心室逆向重构创造解剖学条件等机制发挥作用。相比之下，PCI仅针对局灶性狭窄病变进行局部干预，难以提供与之等效的全面心肌保护。目前，关于两者的头对头随机对照研究尚属空白，而正在开展的STICH3国际多中心临床试验（NCT05761067）正是为了填补这一关键领域的证据缺失。

探讨血运重建临床价值的根本前提在于：

在现代药物治疗已高度优化的背景下，血运重建的额外获益空间究竟何在？

对此，共识以详实的篇幅确立了一项无可争议的结论：GDMT是现代心衰管理体系中不可动摇的核心基石。

HFrEF的基础配置：

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）组成的

“新四联”应作为标准基石疗法

器械干预：对于符合适应证的患者，心脏再同步化治疗（CRT）或植入式心律转复除颤器（ICD）是改善预后的强有力工具；

瓣膜介入：经导管二尖瓣修复术（如TEER）为继发性/功能性二尖瓣反流患者拓展了新的治疗维度；

心血管代谢靶向治疗：针对合并肥胖的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，司美格鲁肽（Semaglutide）和替尔泊肽（Tirzepatide）等代谢调节药物已在改善生活质量、运动耐量及心功能生物标志物方面展现出确切疗效。

基于上述临床定位，共识提出了一套“症状驱动的分层管理策略”：

基石强化：所有患者的首要前提是确保GDMT已充分实施并达到靶剂量或最大耐受剂量。

靶向溯源：精准甄别症状的主要驱动因素。若以心衰症状为主，应优先评估并采用器械治疗或瓣膜介入等心衰特异性干预手段，而非盲目实施血运重建。

合理分流：若患者在优化药物治疗后仍表现为顽固性心绞痛，且证实存在显著的心肌缺血负荷，血运重建方可作为合理指征。其中CABG仍为首选策略；PCI仅保留用于外科手术高危，或冠状动脉解剖病变复杂度较低（如SYNTAX评分≤22分）的特定患者。

全面评估与医患共策：个体化决策需综合外科风险评分（如STS评分或EuroSCORE II，通常围术期预期死亡率<4%被视为可接受区间），并充分落实知情同意。

小结

共识以“主要知识空白”清单坦诚面对当前的证据困境：仅有2项RCT研究了HFrEF血运重建（STICH和REVIVED-BCIS2），HFpEF领域为零，CABG与PCI头对头比较为零，急性心衰和住院心衰领域为零，女性和老年人群代表性不足，抗血小板和抗炎治疗在心衰合并CAD中的价值未经验证。

尽管如此，研究者们目前正致力于开展各项随机对照试验（RCT），以期填补这些循证领域的证据空白：

RESTORE-PCI和IMPROVE-ICMP将回答PCI对缺血性左室功能不全的价值；

MASS-4 HF将在现代药物背景下重新检验CABG的生存获益；

STICH3国际联合试验将首次提供CABG vs PCI的随机头对头比较数据；

REPRIEVED将成为首个HFpEF血运重建的专用RCT；

此外，CHIP-BCIS3和PROTECT-4等试验将明确机械循环支持在高危PCI中的角色。

这些试验的结果将最终决定——血运重建在当代心衰治疗体系中，究竟是保留独立预后改善手段的一席之地，还是退居至症状控制的辅助定位。

回归临床实践，首要任务应集中于落实充分、优化的GDMT，这是当前唯一被证实能全面改善预后的干预措施。对于经强化药物治疗后仍伴有顽固性心绞痛的患者，血运重建策略应优先选择CABG。此外，不应过度依赖心肌活力或负荷评估来预断血运重建的必然获益——病理生理机制与临床实际结局之间的显著脱节，是迄今为止最深刻的实践教训。

参考文献：[1]Haring B, Iaconelli A, Perera D, et al. Revascularization of coronary artery disease in heart failure. A European Journal of Heart Failure Expert Consensus Statement[J]. Eur J Heart Fail, 2026. DOI: 10.1093/ejhf/xuag230.

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