张新军教授专访

我国老年高血压人群基数庞大，衰弱、肌少症、多种慢病共存的复杂患者占比持续升高，难以同步兼顾降压疗效与用药安全性；夜间高血压、血压昼夜节律紊乱等问题，更是老年高血压人群中极易被忽视的管理短板。近年来多部指南提出“高质量血压管理”概念，倡导“分级、分期、分型”的管理体系，为复杂老年高血压诊疗提供全新规范化路径。

本次高质量控压专家访谈特邀四川大学华西医院张新军教授，系统解读老年高血压独特诊疗难点、指南核心理念变革、夜间高血压规范化干预策略，剖析适配老年患者的高质量降压方案与精准适用场景，为临床老年高血压全周期精细化管理提供权威指导。

四川大学华西医院 张新军教授

老年高血压的发病机制和年轻人存在本质区别。老年人群外周动脉硬化，表现为大动脉弹性减退、中型动脉阻力升高，直接造成总外周阻力的增大；同时随着年龄增长，肾脏水钠调节功能持续衰退，容量负荷增加，这也是老年人盐敏感特征格外突出的原因；此外，老年人群血管、肾脏的局部RAAS系统持续异常激活，叠加交感神经调节整体衰退，这是老年人群血压升高和维持的核心机制。老年人群的另一个特征是血压波动剧烈，原因在于颈动脉窦与主动脉弓压力感受器敏感度不足，血管自身的收缩/舒张调节能力下降，导致血压稳定性下降，临床表现为短时血压变异升高和昼夜节律紊乱（图1）。

图1.老年高血压的发病机制

在独特病理生理基础之上，老年高血压呈现出区别于中青年患者的典型血压表型。第一，老年人群因为动脉硬化、弹性减退，收缩期血管压力增高，舒张期压力反而降低，表现为单纯收缩期高血压，脉压差显著增大；第二，自身血压调节能力衰退导致血压稳定性下降，24小时血压波动增大，昼夜节律失常，表现为清晨高血压及超杓型、非杓型或反杓型夜间血压节律，大幅提升心脑血管事件风险。

更重要的是，老年高血压人群往往合并多器官疾病，如肾脏、血管、心脏疾病，甚至呼吸、消化、运动、精神等系统疾病，这就导致老年高血压管理难度显著增大：一方面易出现某些极端血压表型，如直立性低血压合并卧位高血压，临床处理相当棘手；另一方面对于降压药物耐受性较差，尤其是超高龄、衰弱人群，可能用药之后血压立即大幅降低，但轻微减量又会造成血压反弹甚至飙升。

老年高血压的全程管理，必须建立在全面、系统的综合评估之上（图2）：

图2.老年高血压管理的综合评估

评估患者血压升高和维持的病理生理机制；

评估24小时血压节律、血压表型、共病情况等，明确老年高血压的临床特点；

评估躯体功能、认知功能、营养状况等，通过患者的整体情况判断对药物治疗的耐受性。

在全面评估的基础上，老年降压个体化方案的制定还需兼顾有效性与安全性：

有效性层面

通过平稳降压降低心脑血管终点事件风险；

安全性层面

既要避免药物联用加重原有基础慢病、带来脏器损伤，还要规避降压治疗诱发跌倒、骨折等严重不良事件，最终实现降压获益与安全风险的平衡。

《国际循环》：您深度参与了《中国高血压防治指南(2024年修订版)》、《中国老年高血压管理指南2023》等多部指南的编写和制定。请您谈谈这些指南在高血压诊疗上的核心突破，以及对老年高血压患者的关键价值？

四川大学华西医院 张新军教授

临床中大量患者虽然诊室血压控制达标，但心脑血管事件风险仍居高不下。针对这一问题，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》突破了既往以诊室血压达标为核心的粗放管理模式，提出“分级、分期、分型”这一贯穿全文的全新管理理念[1]，旨在解决临床个体化与精准化不足，仅关注数值达标却忽视长期综合获益的普遍问题。

分级管理

高质量血压管理的基础要求和主要抓手

除了诊室血压，将24小时动态血压监测、家庭自测血压也列入评估，保证诊室血压和24小时全天血压的达标，以及长期血压的稳定控制。

分期管理

将高血压视作持续进展的慢性疾病

按照病程划分为单纯高血压、无症状靶器官损害、合并临床并发症三个连续阶段，根据不同病程制定个体化的治疗方案，摒弃片面强调“降压是硬道理”的传统思路。

分型管理

不再只简单区分原发性与继发性高血压

结合患者的年龄、昼夜血压节律、病理生理机制、合并疾病类型、特殊血压表型等进行分类，实现精准治疗。

分级、分期和分型管理并非孤立，而是一套完整体系，应在保证血压达标的前提下，同步落实个体化、精准化的血压管理。老年高血压人群特殊血压表型更多、病程更长、合并疾病更复杂，更需要个性化、精准化的降压管理，才能保证治疗的有效性和安全性，这时“分级、分期、分型”管理体系的意义便显得尤为重要。

四川大学华西医院 张新军教授

《中国高血压防治指南(2024年修订版)》强调，高龄、衰弱老年患者制定降压方案前，必须同步完成心血管风险评估与老年综合评估，其中衰弱评估是区分降压目标、把控安全底线的核心筛查项目。临床优先使用操作简便的FRAIL五项评估量表进行快速筛查[2]，一旦评估判定患者存在衰弱状态，制定血压管理策略时应将保证患者安全作为首要原则，适度放宽启动治疗的血压标准。

针对衰弱、80岁以上超高龄老年人群，《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识（2024）》明确划定了降压标准：收缩压＞160 mmHg时启动降压治疗，控制目标为收缩压＜150 mmHg，同时设置收缩压≥130 mmHg的降压下限[3]。另外指南强调，心血管高危老年患者可采取积极的血压管理，将降压目标、启动时机、达标时间、治疗方案、危险因素及合并疾病的管理纳入综合考量，在可耐受的情况下，适当选择更早期、更主动、更严格的降压策略；在降压治疗过程中，一旦发现头晕、乏力、反应迟钝、消化不良等器官灌注不足的表现，则需及时回调。

老年人群的降压药物选择上，长效二氢吡啶类CCB是常用药物，降压平稳、耐受性好；长效ARB类药物同样适用，有利于24小时平稳控压。临床首选ARB联合CCB的A+C方案，二者协同降压，有效降低血压波动，对心、肾、血管等靶器官保护作用明确，不良反应少；ARB联合噻嗪类利尿剂的A+D方案同样适合盐敏感、容量负荷偏重的老年人群，但使用期间需要定期监测，避免电解质紊乱等不良反应。

《国际循环》：夜间高血压已经成为我国高血压管理的薄弱环节。《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识（2024）》专门设置了老年夜间高血压章节，您作为执笔专家，能否谈谈老年夜间高血压的独特机制及其干预要点？

四川大学华西医院 张新军教授

临床定义的夜间高血压，是指24小时动态血压监测下，睡眠时段平均收缩压≥120 mmHg、舒张压≥70 mmHg，方可诊断。三个核心判定标准缺一不可（图3）：第一，监测手段为24小时动态血压，而非依靠家用电子血压计单点测量；第二，统计时段以患者实际完整睡眠周期为准，并非简单按天黑时段划分；第三，判定依据为整夜睡眠血压平均值，而非夜间单次随机测量数值。临床中常有患者夜间苏醒后临时自测血压偏高，便自行判定为夜间高血压，这种判断存在较大误差，不具备诊断参考价值。

图3.夜间高血压的诊断标准

亚洲人群的夜间高血压发生率显著更高。研究显示，我国人群单纯夜间高血压检出率超过10%，远高于欧美白种人群的6%~7%。老年人群是夜间高血压的高发群体，其核心机制包括：一，外周动脉血管结构和功能异常，内皮功能障碍，血管自我调节能力衰退；二，肾脏排钠排水功能下降，夜间身体容量、钠负荷偏高，只能通过升高血压完成排钠；三，频繁起夜、睡眠中断，以及阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）造成夜间低氧血症，持续激活交感神经，引起血压升高；四，合并慢性肾病等疾病，肾小球滤过率降低，夜间血压负荷进一步加重。多重机制叠加，导致老年人夜间高血压发病风险显著升高，同时大幅提升夜间卒中、急性心衰、冠心病等不良心脑血管事件发生率。

老年人群的夜间高血压干预体系可分为三层：

加强高危人群筛查

糖尿病、慢性肾脏病、肥胖、OSA、继发性高血压患者均为高发群体（图4），临床需常规开展24小时动态血压监测以明确诊断。

图4.夜间高血压高危人群

管控诱因与基础疾病

日常严格限盐，优化睡眠环境、改善睡眠质量，同步规范治疗糖尿病、OSA等疾病，从源头减轻夜间升压负荷。

规范化药物治疗

优先选用可覆盖24小时的长效降压药物，以及对夜间血压有管理优势、能够恢复昼夜节律的药物，如ARB与ARNI两类药物：ARB具有明确降夜间血压优势，其中阿利沙坦酯相较其他ARB夜间降压幅度更显著[4]（图5），更易帮助患者恢复正常昼夜血压节律；ARNI类药物如沙库巴曲阿利沙坦，在管控夜间血压方面同样有效。

图5.不同ARB的夜间血压降幅，其中阿利沙坦酯降幅更显著

《国际循环》：阿利沙坦酯氨氯地平得到了《《中国高血压防治指南(2024年修订版)》》推荐，适配老年患者降压管理。请您结合高质量降压理念，谈谈这款药物在老年人群中的临床应用优势与精准适用场景？

四川大学华西医院 张新军教授

阿利沙坦酯氨氯地平属于经典的A+C联合方案。其中，阿利沙坦酯为ARB类代表药物，管控夜间/清晨血压及恢复正常血压昼夜节律的优势突出；阿利沙坦酯还具备一定的降尿酸效果，适合血尿酸偏高的高血压患者；此外，阿利沙坦酯不经过细胞色素P450通路代谢，经肾脏排泄占比极低，对于肝肾功能偏弱、联用多种药物的老年人群，药物相互作用风险更低，肝肾负担更小。氨氯地平属于二氢吡啶类CCB，临床应用广泛，其作用时间超过24小时，每日一次即可保证长效降压，且整体不良反应较少。二者“强强联合”，能够为患者带来有效性与安全性的双重保障。除此之外，阿利沙坦酯氨氯地平为单片复方制剂（SPC），每日仅需服用一片，患者接受度、耐受性与长期服药依从性均更高。

依托两组分的药理特性，阿利沙坦酯氨氯地平可协同发挥降压效果，兼顾夜间与清晨血压，实现24小时平稳控压。大量临床研究与长期实践积累均证实，阿利沙坦酯氨氯地平降压效果显著，不但大幅提升患者血压达标率，同时有效降低短时及24小时的血压变异性（BPV）、提升血压目标范围内时间（TTR），在血压节律改善、长期稳定达标、降低心脑血管事件风险等方面均具备重要临床价值。

Summary

小结

老年高血压病理生理机制特殊，存在血压波动大、昼夜节律紊乱、多病共存、用药耐受差等多重管理难点。对于老年高血压人群，临床应持续普及24小时动态血压监测，落实分级、分期、分型高血压管理理念，依托阿利沙坦酯氨氯地平等适配老年人群的长效靶向药物，持续提升老年高血压血压达标率，恢复正常血压节律，同步管控并发症，全面改善老年高血压患者远期预后。

专家简介

参考文献：

1.中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中国高血压防治指南 (2024 年修订版)[J]. 中华高血压杂志 (中英文),2024,32 (7):603-700.

2.中国老年医学学会高血压分会, 等. 中国老年高血压管理指南 2023 [J]. 中华高血压杂志，2023,31 (6):508-538.

3.中华医学会老年医学分会, 等. 老年高血压特点及临床诊治流程专家共识 (2024)[J]. 中华老年医学杂志，2024,43 (3):257-268.

4.Liu J, et al. Ann Med. 2024 Dec;56(1):2362880.

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