外周动脉疾病（PAD）以下肢供血动脉粥样硬化、血栓性狭窄闭塞为核心病理特征，临床预后差、不良结局风险高。患者发生主要不良心血管事件（MACE）与主要不良肢体事件（MALE）的风险极高。近日美国西奈山医院发表的一篇综述介绍了外周动脉疾病内科治疗领域最新进展，对调控代谢、血脂、免疫炎症及血栓形成等疾病核心驱动通路的干预策略进行了解读。本文撷取主要信息，整理如下。

一、外周动脉疾病的表型分层

所有外周动脉疾病患者均存在较高MACE、MALE发生风险，但个体心血管风险异质性显著。精准识别关键临床、生物学特征，是实现个体化风险分层、指导临床决策、改善预后的基础。该综述构建五大维度评估体系，用于识别极高危表型患者，覆盖临床特征、动脉粥样硬化负荷、血脂、炎症、心-肾-代谢五大板块。

临床维度

慢性外周动脉疾病分为无症状型、间歇性跛行、慢性肢体威胁性缺血（CLTI）三类[1]。部分患者因合并其他基础疾病导致活动能力受限，易被误判为无症状。真正无症状患者心血管、肢体不良事件风险相对更低，间歇性跛行患者为中危人群。接受血管内或外科下肢血运重建的患者，缺血复发（含MALE）风险显著升高；慢性肢体威胁性缺血是外周动脉疾病终末期，MACE、MALE发生风险达到峰值[2,3]。

动脉粥样硬化负荷维度

多血管病变定义为外周动脉疾病合并冠脉和/或颈动脉粥样硬化病变，提示全身弥漫性重度动脉粥样硬化，预后显著差于单纯外周动脉疾病患者。

血脂维度

长期低密度脂蛋白胆固醇升高会累积动脉粥样硬化损伤。即便低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，残余血脂风险仍持续存在，需评估非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）、载脂蛋白B（apoB）等强致动脉粥样硬化脂蛋白水平。脂蛋白(a)[Lp(a)]由基因决定，是独立粥样硬化危险因素，可促进外周动脉疾病发生进展、升高不良事件风险[4]。

炎症维度

经最优药物治疗后超敏C反应蛋白（hsCRP）＞2 mg/L、或反复发生缺血事件，提示残余炎症活性升高，患者不良事件风险显著增加[5]。

心-肾-代谢维度

合并糖尿病、肥胖/病理性脂肪堆积，同时伴慢性肾脏病、心力衰竭等合并症，会形成促炎、促动脉粥样硬化内环境，进一步放大外周动脉疾病患者心血管风险。

患者满足上述任一维度极高危特征，即可判定为极高危表型，需尽早启动多通路、强化联合治疗。

二、降低外周动脉疾病患者MACE、MALE风险的药物与非药物干预方案

生活方式干预：戒烟、膳食管理、规律运动

①吸烟是外周动脉疾病可干预核心高危因素，戒烟可缓解间歇性跛行症状、提高血管移植物通畅率、延长生存期、降低截肢风险。现行指南强烈建议所有吸烟外周动脉疾病患者戒烟。②健康膳食是外周动脉疾病综合管理核心环节，坚持地中海饮食模式可显著降低外周动脉疾病发病风险。③规律有氧运动是危险因素管控基础。成人每周至少完成150分钟中等强度有氧训练，运动量越大获益越显著。

抗栓治疗

抗栓是外周动脉疾病内科治疗核心，需平衡缺血、出血风险个体化给药。无症状患者无血运重建不常规抗血小板，这方面欧美指南推荐存在分歧。未手术有症状患者一线单用阿司匹林或氯吡格雷；多血管病变、糖尿病等高缺血低出血人群，联用低剂量利伐沙班双通道抗栓，可显著降低心脏、肢体不良事件，仅非致死大出血小幅升高，无颅内、致死出血风险。下肢血运重建术后联用利伐沙班+阿司匹林获益明确，短期可叠加氯吡格雷，长期单用双通道方案。房颤需长期抗凝者，术后短期联用抗血小板，后续单用抗凝。

图1. 抗栓治疗方案选择流程图[1]

调脂治疗

治疗核心为尽早、长期强化降低密度脂蛋白胆固醇，分层设定目标：无症状患者＜70 mg/dl，有症状者＜55 mg/dl，极高危人群可降至＜40 mg/dl[6,7]。他汀为基础用药，兼具降脂、稳定斑块作用。他汀达标不佳可联用依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗。PCSK9单抗可同步下调Lp(a)，显著减少心脏、肢体缺血事件；英克司兰可长效降脂，但暂无外周动脉疾病终点证据。贝培多酸适用于他汀不耐受人群，可降低肢体不良事件；高甘油三酯患者可选用二十碳五烯酸乙酯（IPE）减少心血管事件。

降压治疗

外周动脉疾病高血压患病率35%~55%，指南推荐耐受者收缩压120~129 mmHg、舒张压＜80 mmHg，衰弱、高龄人群可放宽至140/90 mmHg[8]。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂为优选降压药，可降低血管事件、改善跛行步行距离；合并心衰可联用β受体阻滞剂，奈必洛尔改善跛行效果优于美托洛尔，暂无证据支持按血管表型差异化控压。

糖尿病与肥胖干预

糖尿病显著升高肢体缺血风险，单纯强化降糖获益有限，优先选用心肾保护降糖药。恩格列净、达格列净可降低心衰、肾病风险，但无肢体终点获益；卡格列净会升高截肢风险，肢体病变患者慎用。利拉鲁肽、司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂可减少心、肢体不良事件，改善跛行步行距离；替尔泊肽心血管疗效不劣于度拉糖肽。患者糖化血红蛋白控制目标＜7%，衰弱者可放宽。肥胖合并肌少症会加重肢体病变，司美格鲁肽可降低动脉粥样硬化人群心血管风险，替尔泊肽减重效果突出，多款双受体激动剂尚在研发。

其他危险因素干预

感染易诱发血管急性事件，流感、肺炎球菌、带状疱疹等疫苗需纳入常规风险管控。炎症驱动动脉粥样硬化，秋水仙碱为抗炎代表药物，指南对高残余炎症风险人群作Ⅱb类推荐，目前缺少外周动脉疾病专项临床试验，相关研究正在开展。

三、从指南标准化治疗到精准医学：基于疾病表型的治疗流程

该文提出可落地的表型分层诊疗流程，通过临床、粥样硬化负荷、血脂、炎症、心肾代谢五大维度识别极高危患者。完成风险再分层后，极高危人群需在标准治疗基础上启动强化干预，具体方案如下：

● 出血低风险患者，推荐双通道抑制方案：低剂量利伐沙班联合阿司匹林；

● 全员强化调脂：他汀最大耐受剂量联合非他汀降脂药早期联合，目标LDL-C＜40 mg/dl、非 HDL-C＜85 mg/dl、apoB＜55 mg/dl；

● 他汀足量治疗后甘油三酯持续升高（150~499 mg/dl），启动二十碳五烯酸乙酯2 g每日两次；

● 2型糖尿病患者优先联用GLP-1受体激动剂+SGLT2抑制剂，不受血糖水平限制；

● 最优药物治疗后hsCRP仍＞2 mg/L、反复缺血发作的残余炎症风险外周动脉疾病患者，可酌情使用小剂量秋水仙碱（0.5 mg每日一次，超说明书用药）。

图2. 表型导向分层治疗流程示意图[1]

基于多维度表型分层、多学科协作的综合管理模式，可优化外周动脉疾病风险分层、指导临床治疗决策。破解长期漏诊、治疗不足难题，需强化医师规范化培训、提升患者疾病参与度；同时增加外周动脉疾病临床试验样本量，开展针对性心脏、肢体终点研究，夯实循证医学基础。未来斑块多模态影像评估、Lp(a)靶向新药、抗炎通路制剂、干细胞与基因再生疗法等创新方向，有望持续改善这一高危人群远期临床预后。

参考文献

[1]Fernando Garagoli,Leandro Slipczuk,Michael D Shapiro, et al.Peripheral artery disease: advances in medical therapyEuropean Heart Journal, ehag516

[2]Sartipy F,Sigvant B, Lundin F,et al.Ten year mortality in different peripheral arterial disease stages:a population based observational study on outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:529–36.

[3] Garagoli F,Chiabrando JG,Abraham Foscolo MM,et al. Additive prognosis of clinical presentation in revascularized peripheral arterial disease patients. Minerva Cardiol Angiol 2022;70:413-20.

[4] Thanigaimani S, Kumar M, Golledge J. Lipoprotein(a) and peripheral artery disease: contemporary evidence and therapeutic advances. CurrOpin Lipidol 2025;36:258–67 .

[5] Fragão-Marques M, Francisca-Marques M, Rocha Neves J,et al. Association of inflammatory biomarkers with morbidity and mortality risk in patients with peripheral artery disease: a systematic review and-meta-analysis. Crit Rev Clin Lab Sci 2025:62:548-67.

[6] Writing Committee Members; Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, Johnson HM, Anderson TS, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation2026;153:e1154–276.

[7] Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE,, et al. 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.

[8]Clement DL, De Buyzere ML, Duprez DA. Hypertension in peripheral arterial disease. Curr Pharm Des 2004;10:3615-20 .

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对于合并2型糖尿病的极高危型外周动脉疾病患者，本文作者提出：无论血糖控制如何，优先考虑联合使用以下哪两类降糖药物？

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