研究背景

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现行房颤指南对高卒中风险患者给予明确的口服抗凝推荐；对于中等风险患者，则强调结合额外卒中危险因素、出血风险和患者偏好开展个体化评估。由于这一人群的绝对卒中风险相对较低，抗凝治疗减少卒中所带来的获益，需要与出血负担进行更精细的比较。既往证据主要来自观察性研究，容易受到治疗选择和基线差异的影响，且不同研究结论并不一致。SINGLE-AF由此以随机试验方式评估DOAC在中等卒中风险房颤患者中的净临床获益[1-3]。

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研究设计

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SINGLE-AF是一项研究者发起、在韩国18家中心开展的多中心、开放标签、设盲终点裁定、优效性随机对照试验。研究纳入1,803例非瓣膜性房颤患者，按1∶1随机接受DOAC治疗或不进行常规口服抗凝[1]。开放标签设计更贴近实际用药场景，而独立、设盲的终点裁定用于降低结局判断偏倚；将缺血事件、大出血和心血管死亡纳入同一复合终点，则直接对应临床最关心的净获益问题。

入组标准：18～80岁；男性CHA2DS2-VASc评分1分，或女性2分。

DOAC组主要使用阿哌沙班5 mg每日2次或利伐沙班20 mg每日1次，并按说明书标准减量。

非抗凝组不进行常规口服抗凝；在复律或导管消融等节律控制操作前后，如有临床指征可短期使用抗凝药物。

主要终点：随机分组后24个月时卒中、系统性栓塞、ISTH大出血或心血管死亡的复合终点。

主要排除严重肝肾功能不全、机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄等必须抗凝的情况、严重结构性心脏病、活动性恶性肿瘤及预期寿命不足1年。

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研究结果

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DOAC组902例，对照组901例；平均年龄约60岁，65岁及以上约占32%，男性约占76%。24个月时，DOAC组主要终点发生4例（估计发生率0.5%），对照组发生13例（1.5%），HR=0.31（95% CI：0.10～0.94，P=0.028）；绝对风险差为-1.0%（95% CI：-2.0%～-0.1%）[1]。从事件数看，DOAC组较对照组少发生9例主要终点事件，危险比与绝对风险差的结果方向一致。

图1 SINGLE-AF研究人群基线特征

进一步拆分复合终点可以看到，组间差异主要由缺血性卒中减少驱动：DOAC组发生1例（0.1%），对照组发生10例（1.1%）。总体卒中事件分别为3例和10例；系统性栓塞和心血管死亡均较少或未发生。也就是说，本研究观察到的主要获益首先体现在卒中预防，而其他组成终点对总体差异的贡献有限[1]。

图2 DOAC组与不抗凝组主要及次要终点事件

图3 24个月主要复合终点累积发生率

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出血结局

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大出血在DOAC组发生3例（0.3%），对照组发生4例（0.5%），两组无明显差异；颅内出血分别发生2例（0.2%）和1例（0.1%）。临床相关非大出血在DOAC组为22例（2.4%），在对照组为13例（1.6%），数值上高于对照组[1]。因此，理解研究的净获益需要同时查看两类结果：DOAC组缺血性卒中减少，主要大出血未增加，同时临床相关非大出血的发生数有所增加。

图4 DOAC组与不抗凝组出血事件

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专家解读

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现有房颤指南中，非瓣膜性房颤卒中中危患者抗凝为基于C类证据的Ⅱa类推荐，强调个体化评估与医患共同决策。SINGLE-AF为东亚人群中该类患者抗凝决策提供了重要依据、填补了证据空白。

SINGLE-AF作为该领域首个RCT研究，打破了CHA

-VASc 1分这一临床“灰色地带”仅依靠观察性数据与专家意见的局面，为东亚地区临床实践提供了宝贵循证参考。该研究留下的诸多疑问也指明了未来的研究方向，亟需开展更大样本、多地域多种族的临床试验，纳入更多高龄、女性、不同房颤类型的受试者，进一步验证抗凝治疗在CHA

-VASc中危分层人群中的净获益，细化不同亚组的风险获益特征，从而为全球房颤患者的个体化卒中预防提供更加普适、坚实的循证医学证据。

对临床而言，这项研究的价值不仅在于给出一个阳性复合终点，更在于提示医生主动识别男性CHA2DS2-VASc评分1分或女性2分患者中的卒中风险，并将抗凝获益、出血负担和患者治疗意愿放在同一决策框架中进行考量。

研究共记录17例主要终点事件，低于试验设计时的预期，因此治疗效应的95% CI较宽；受试者均来自韩国，且以较年轻男性为主，高龄和女性患者比例有限。这些人群特征有助于界定当前证据最直接适用的对象。结合DOAC组临床相关非大出血发生数较高的结果，临床决策仍应综合患者的卒中危险因素、既往出血、肾功能、用药依从性和治疗偏好。

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小结

SINGLE-AF显示，在中等卒中风险非瓣膜性房颤患者中，DOAC较不常规抗凝降低24个月卒中、系统性栓塞、大出血或心血管死亡的净复合终点，组间差异主要由缺血性卒中减少驱动，且大出血未增加。该研究为长期处于抗凝决策“中间地带”的患者提供了随机试验证据，也使个体化评估有了更清晰的数据基础。未来纳入更多地域、高龄及女性患者的研究，将进一步细化不同人群的获益和出血特征。

专家简介

刘莹 教授

大连医科大学附属第一医院 心力衰竭与结构性心脏病科 主任

• 中华医学会（CSC）心血管病专委会心力衰竭学组 委员；
• 中国医师协会（CCCP）心肌与心包疾病学组 副组长；
• 中国医师协会（CCCP）心力衰竭专委会 委员；
• 中国抗癌协会（CACA）整合肿瘤心脏病学专业委员会 常委兼秘书；
• 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专委会 常委；
• 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）全国专家学组委员；
• 辽宁省抗癌学会肿瘤心脏病专委会 侯任主委。

参考文献1. Kim D, Lee YS, Shim J, et al.; SINGLE-AF Investigators. Anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk. N Engl J Med. 2026 Aug 28. doi:10.1056/NEJMoa2607978.2. Kim D, Lee YS, Shim J, et al. Efficacy and safety of direct oral anticoagulants for intermediate stroke risk in patients with atrial fibrillation (SINGLE-AF): study design and protocol. Heart Rhythm O2. 2026;7(3):545-551. doi:10.1016/j.hroo.2025.12.008.3. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45:3314-3414

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