围手术期冠状动脉痉挛（CAS）可诱发ST段抬高、室颤乃至反复心脏骤停，是非心脏外科术后凶险的急症。其心电图表现与血栓性急性心肌梗死高度相似，鉴别困难；叠加外科术后早期出血风险，抗栓及介入决策存在显著矛盾。部分冠脉仅轻中度粥样硬化患者，可在手术应激、儿茶酚胺类药物刺激下反复痉挛，极易误诊。本文报道一例腹腔镜疝修补术后多次发生冠脉痉挛、伴心脏骤停的老年患者，总结诊疗经验，探讨围手术期冠脉痉挛的识别要点。

一、病历摘要

患者男性，72岁。主因“普通外科手术后突发心脏骤停伴意识丧失3小时”急会诊。3小时前患者在全麻下经腹腔镜完成疝修补手术，手术顺利，术后在麻醉恢复期间突发意识丧失、心脏骤停，心电监护示：室颤，立即胸外按压、气管插管、非同步电复律300J，经电复律后意识、心跳恢复，血压75/40 mmHg，给予多巴胺泵入，血压维持在86～116/56～88 mmHg，保留气管插管，转入ICU病房补液、镇静等治疗。

既往史：高血压病史15年，最高160/90 mmHg，长期服用硝苯地平缓释片、依那普利，未规律监测血压。2月前发现左侧腹股沟区肿物，诊断为腹股沟疝，住院手术治疗。平时无劳力性或不典型胸痛、胸闷发作，否认冠心病史。无晕厥、黑蒙病史。吸烟20余年，已戒烟2年余，偶饮酒，无心脏疾病及猝死家族史。

体格检查：T 36.3℃，R 16次/分，P 82次/分，BP 146/83 mmHg。神清，精神可，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

实验室检查：谷丙转氨酶14 U/L，谷草转氨酶21 U/L，白蛋白41.7 g/L；肌酐58 μmol/L，尿素氮6.20 mmol/L；葡萄糖5.43 mmol/L；总胆固醇4.62 mmol/L，甘油三酯0.77 mmol/L，低密度胆固醇2.29 mmol/L，高密度胆固醇1.59 mmol/L；钾4.21 mmol/L，钠139 mmol/L，血常规、尿常规、便常规未见异常，血沉10mm/h。心肌酶学：CK-MB 10U/L，TNI（-），TNT（-）。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈rS型伴T波低平，V1～V4导联R波递增不良。超声心动图（心脏事件前）：左心房：37 mm；左心室舒张末内径：47 mm；室间隔厚度：10 mm；左室后壁厚度11 mm；射血分数：73%；左室短轴缩短率43%。各室壁厚度和运动正常。

诊断： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性下壁心肌梗死；心律失常、心室颤动，心肺复苏术后；心功能Ⅰ级（Killip分级）。②高血压病2级（极高危组）。③左侧腹股沟疝。

二、诊疗经过

腹腔镜术后经心肺复苏转入ICU继续观察治疗，术后2小时，患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，约20分钟后逐渐回落，迅速组织全院会诊。外科：术后24小时内，修补创面过大，不宜使用抗血栓药物；麻醉科：术中曾有一过性低血压，约90/60 mmHg，较短暂，术后血压一直正常；心内科：考虑急性下壁心梗可能，发病在12小时内，有急诊冠脉造影和直接PCI指征，但目前无法使用抗血小板药物，故有手术禁忌，且目前ST段已回落，可暂时继续观察；若ST段反复抬高出现心脏骤停，则需权衡风险，必要时在征得家属同意后急诊冠脉造影；其次，目前也不排除痉挛可能，可给予罂粟碱肌注；继续补液升压，可同时给予小剂量硝酸酯类；24小时后若情况允许，可给予抗血小板药物。术后24小时后，心电图下壁导联ST段再度抬高，伴再度室颤进行心肺复苏，心电图ST段20分钟后回落。给予双联抗血小板、硝酸酯类静脉使用、低分子肝素抗凝，同时将多巴胺逐渐减量。查TNI 11.8μg/L，明显升高。

于术后72小时，在呼吸机支持下行冠脉造影，入导管室后再发下壁导联ST段抬高，10分钟后冠脉造影开始时ST段逐渐回落。冠脉造影示（图1）：左侧冠脉痉挛，TIMI血流3级，可见向右冠发出侧支循环，且右冠远端对比剂滞留；经向左冠注射硝酸甘油后痉挛逐渐缓解，右冠远端对比剂滞留逐渐消失；右冠造影可见远端60%节段狭窄，TIMI血流3级。

图1. 患者冠脉造影结果

冠脉造影术后返回ICU病房，再度出现下壁导联ST段抬高，20分钟后回落。考虑冠脉痉挛，原因不排除手术应激和多巴胺药物影响，将多巴胺减量，同时补液，继用硝酸酯类。患者病情逐渐稳定。外科手术后6天复查超声心动图：左室内径50 mm，射血分数63%，左室室壁各节段运动协调。后转入心内科CCU病房继续治疗，病情平稳，未再发作心电图ST段抬高和心脏骤停。

出院口服阿司匹林100 mg qd，硫酸氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，地尔硫䓬缓释片90 mg bid，单硝酸异山梨酯20 mg bid。随访6月余，未发作胸痛、心脏骤停，无再入院。

三、病例分析

患者老年男性，既往有高血压病史和吸烟史，此次在普通外科手术后发病；表现为心电图下壁导联的ST段抬高和心室颤动。住院期间又多次发生相同症状；20分钟左右恢复。心肌酶学显示TNI明显升高。结合冠脉造影结果，最终诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死、心室颤动，心肺复苏术后”，诊断明确。其余诊断根据既往史也可明确。

本例患者重点之一在于对心肌梗死的原因分析。我国心肌梗死指南将急性心肌梗死分为5型。本例患者为围手术期心梗。围手术期心梗最常见的引起心梗的机制有[1]：①手术应激、交感亢进导致斑块破裂继发血栓形成。②凝血亢进、血小板激活、形成血栓。③交感亢进，儿茶酚胺分泌过多，导致冠脉痉挛。④血压降低或大量失血，导致心梗。该患者有冠心病危险因素，尽管平时无心绞痛发作，仍要考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死原因首先要考虑到斑块破裂继发血栓形成导致冠脉闭塞，患者反复发作ST段抬高，不排除为血栓闭塞的溶解与再闭塞（即开闭状态）。

第二需要考虑到的是继发于低血压后的心肌梗死，术中尽管有一过性低血压，但仍在90 mmHg左右，术中也无大量失血，术后也无出血表现，所以可能性较小。第三需要考虑的就是冠脉痉挛，患者每次发作都在10～30分钟，反复多次，导联相同，提示冠脉痉挛可能性较大。最终行冠脉造影确诊了冠状动脉粥样硬化性心脏病，单支血管（右冠）病变。患者冠脉为右优势型，术中左冠脉即出现广泛痉挛，给予硝酸甘油后缓解；同时右冠脉也出现痉挛，行左冠脉造影时可见左冠脉给予侧支循环，右冠脉远端造影剂显影，在行右冠脉造影时痉挛有所缓解，远端通畅，血流TIMI 3级，反复给予硝酸甘油后狭窄病变明显减轻，冠脉直径增加，痉挛完全缓解。最终确定了病因为右冠脉的严重痉挛。

其次，需要讨论的是，外科手术后突发急性心肌梗死的治疗。有研究显示围手术期首次心梗死亡率在26.6%[2]。本例患者在院内发生心肌梗死，时间较短，有急诊再灌注指征；但外科手术后又有抗血栓治疗的顾虑，即出血的风险；所幸的是患者心电图ST段迅速回落，可以继续监护观察；若ST段持续不回落，则需权衡利弊考虑急诊冠脉造影。另外，尽早启动抗血栓治疗。我们在术后24小时启动了三联抗血栓治疗，未发生出血。鉴于患者反复发作ST段抬高，时间较短，痉挛的可能性较大，因此冠脉造影推迟到72小时进行。

CAS可以发生在任何年龄和性别，可发生在无明显狭窄的冠状动脉，也可发生在任何程度狭窄的冠状动脉，但在70%～80%狭窄时最多见。CAS诱发的AMI发生之前可有变异性心绞痛或静息心绞痛史；可反复出现相同或（和）不同导联的ST段抬高或压低。在发病前也常有大量吸烟、饮酒、熬夜、外科手术、创伤及使用诱发CAS的药物史，也可有情绪诱因。诱发CAS的药物中，常见的有β受体阻断剂、儿茶酚胺类等[3]。本例患者主要诱因考虑为手术应激和多巴胺的使用。

CAS发作时大多单支出现，痉挛可为局部即冠脉某一节段痉挛，也可呈弥漫性即整支冠脉的痉挛。也可呈游走性，可以从冠脉的远端向近端迁移，也可从近端向远端迁移。多支血管痉挛者常表现为不同时间发生不同血管的痉挛。本例患者可能为右冠脉痉挛导致下壁导联ST段抬高，住院期间共4次出现下壁导联抬高，2次心室颤动，均考虑为右冠脉的痉挛所致，而且可能为同一节段。冠脉造影后逐渐停用多巴胺，患者病情稳定，未再发作。之后加用了地尔硫䓬。出院后随访未再发作心脏骤停，也无心绞痛和心肌梗死发生，未再入院。

参考文献：[1] Kashlan B, Kinno M, Syed M. Perioperative myocardial injury and infarction after noncardiac surgery: a review of pathophysiology, diagnosis, and management. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1323425. [2] Gao L, Chen L, He J, et al. Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med. 2022;9:910879. [3] Ralota KK, Layland J. Vasospastic angina: Pathophysiology, diagnosis, and emerging therapeutic approaches. World J Cardiol. 2025;17(10):108594.

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