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世界心脏日·特

刘海波

教授

本期特邀

复旦大学附属中山医院青浦分院刘海波教授，深度解读青浦区域心血管慢病一体化防控的建设初心、层级协作模式、标准化诊疗路径、优选药物临床价值及未来发展方向，为我国高血压规范化、同质化、精细化防控提供可参考的实践指引。

当前我国慢病负担不断加重，心血管疾病造成的死亡人数已超过所有肿瘤死亡人数的总和，成为危害民众健康最主要的疾病负担，核心原因在于高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病患病率不断升高，但整体管控效果并不理想。流行病学调研显示，农村地区的心脑血管疾病防控形势比城市更加严峻。青浦地处上海远郊，属于城乡结合区域，慢病防控压力同样突出。与此同时，青浦作为长三角生态绿色一体化发展示范区，慢病管理工作承载着国家战略意义，做好区域慢病防控工作，能够形成可复制、可推广的示范效应。

高血压是青浦区域内患病基数最大的慢性病，亟待搭建系统化管理体系，而复旦大学附属中山医院青浦分院作为区域医疗中心，承担起了统筹整合区域各级医疗资源推进防控工作的职责。我们联动区域医疗中心、二级医院以及社区卫生服务中心，搭建起一套严密完整的医疗协作网络，对高血压患者开展全周期、全链条健康管理，这正是高血压诊治专科联盟青浦区分中心成立的初衷（图1）。分中心落地运行之后，区域高血压规范化诊疗能力、患者血压管控水平与整体治疗效果较以往均有明显改善，切实提升了青浦区域高血压综合防治能力。

图1. 高血压诊治专科联盟青浦区分中心成立仪式

Q2 结合青浦区域医疗布局与慢病防控特点，在高血压专科联盟体系下，各层级成员单位在区域慢病规范化管理中，分别承担着哪些无可替代的核心职能与价值作用？

我们搭建的高血压管理体系，是一张覆盖社区卫生服务中心、二级医院与区域性医疗中心（三级医院）的严密协作网络，需要多方协同联动。患者在社区完成首诊之后，社区医生第一时间把这类患者纳入统一的慢病管理体系当中。面对初诊高血压患者，社区医生需开展规范评估，对于血压控制不理想、血压波动幅度大、已经出现各类并发症或是需要排查继发性高血压病因的人群，及时启动向上转诊流程。

上级诊疗平台接收基层转诊的患者之后，进一步开展系统、规范化的诊疗工作：

标准化诊疗流程

首先完整评估患者病情，排查是否存在继发性高血压，全面评估靶器官损害情况，完成一整套标准化诊疗流程，为患者制定个体化、完善的治疗方案；待患者血压平稳、病情得到有效控制之后，再将患者回流到社区进行长期随访管理。

高血压慢病全链条闭环管理模式

患者病情稳定后，可以按照既定诊疗方案在社区配药、维持长期治疗；如果后续病情再次出现波动，还可以再次向上转诊，由此构建起高血压慢病全链条闭环管理模式。

当然，这套管理体系依然需要不断打磨和完善。例如，各级医疗机构之间的数据互联互通水平还有待提升，慢病数据库也需要持续优化。我们未来的目标，是实现高血压等慢病患者就诊信息全域打通。无论患者是在社区卫生服务中心、二级医院，还是在区域性医疗中心就诊，所有就诊记录都可以互联互通，患者只需刷卡就能调阅完整的健康档案，让不同层级的医生都能够掌握完整病史，真正实现对慢病患者全程、连贯的一体化健康管理。

Q3 在医联体上下联动的模式下，要真正把高血压长期管理做扎实、提升患者的长期血压达标率，核心抓手有哪些？对应到降压药物的选择上，具有哪些特质的药物更适配这种分级管理、长期随访的诊疗模式？

在高血压慢病规范化管理中，最核心的抓手，是建立一套可落地、可推广的区域诊疗技术流程，推动三级医院与社区卫生服务中心实现诊疗标准统一化、同质化。我们依托专科联盟平台，搭建了覆盖诊断、评估、治疗、随访全流程的标准化诊疗体系。“标准化”体现在两大方面：

强调标准化诊断

一方面强调标准化诊断，统一区域高血压筛查、评估、确诊规范，保障基层与上级医院诊断口径一致；

落实标准化治疗

另一方面落实标准化治疗，目前国内外主流指南均推荐优先使用长效降压药物，从而实现24小时平稳控压，降低血压波动带来的心血管风险。

在指南框架的基础上，我们结合青浦居民发病特点与合并症情况，制定了更适合本土的精细化诊疗路径。

差异化用药策略

首先，按照患者血压水平进行分层施策，针对140~160 mmHg、160 mmHg以上等不同血压区间，设定差异化用药策略；

分类治疗方案

同时对合并糖尿病、高尿酸血症、冠心病、脑血管疾病等人群制定分类治疗方案。

这套清晰的标准化路径，为社区医生提供了明确临床依据，有助于提升基层高血压诊疗的规范性与精准度。

在高血压的临床用药层面，我们推荐使用长效、平稳、有利于改善靶器官损伤的降压药物，如阿利沙坦酯氨氯地平等单片复方制剂，或沙库巴曲阿利沙坦等ARNI药物，传统的ACEI类药物因干咳等不良反应已不再作为首选。其中，阿利沙坦酯氨氯地平将阿利沙坦酯与氨氯地平有机结合，降压作用平稳强效，同时具备良好的心肾靶器官保护价值，尤其适合血压偏高的患者，以及合并轻度肾功能不全、左心室肥厚等靶器官损害人群。同时，作为单片复方制剂，阿利沙坦酯氨氯地平服用方便，临床应用中降压稳定、不良反应少，兼顾疗效与长期用药安全性，患者依从性更高。

目前我院已引进这类长效降压药物，临床应用效果显著，患者耐受性良好。依托专科联盟上下联动的分级诊疗模式，我们将持续向基层推广这套分层、分型、分级体系，明确不同人群的诊断标准与用药规范，将ARNI、单片复方制剂等优选方案融入基层常规诊疗，真正实现区域高血压诊疗同质化、规范化、精细化，提升高血压整体管控水平。

Q4 当前高血压管理十分看重24小时平稳控压、夜间血压干预以及靶器官保护，很多老年患者多病共存，同时服用多种药物，药物相互作用也是临床棘手问题。能否请您从夜间血压控制、用药依从性以及靶器官保护等维度，谈谈长效降压药物的临床价值？

对于高血压患者而言，频繁服用短效降压药易造成血压波动，增加心脑血管事件尤其是脑卒中的发生风险，因此临床优先选择半衰期更长、降压平稳的药物。阿利沙坦酯半衰期可达10小时，较长的半衰期能够维持稳定的有效血药浓度；另一方面，氨氯地平半衰期长达35~50小时，同样是长效降压药物，阿利沙坦酯单药或联合氨氯地平，能大幅减少血压波动，实现24小时平稳降压[1]。

在平稳控压之外，长效药物的另一大优势体现在夜间血压管控。夜间高血压是诱发心脑血管事件的重要危险因素，部分患者日间血压正常，但通过24小时动态血压监测可发现夜间血压升高，显著提升心梗、卒中风险。对于这类患者，除了调整服药时间外，根本解决办法是选用长效制剂。阿利沙坦酯是目前唯一一种夜昼降压降幅比大于1的ARB类药物（图2）[2]，对夜间血压的管控具备独特优势。

图2.阿利沙坦酯是目前唯一夜昼血压降幅比＞1的ARB

在靶器官保护方面，阿利沙坦酯等ARB类药物普遍具备降低尿微量白蛋白的肾脏保护作用（图3）[3]，可扩张肾脏出球小动脉，减轻肾脏灌注压力；与氨氯地平联用后，肾脏保护效应进一步提升。

图3. 阿利沙坦酯有效降低尿蛋白，UACR下降16%

此外，高血压患者常常多病共存，可能合并冠心病、糖尿病等多种疾病，需要长期联用氯吡格雷、他汀类等经CYP450肝酶代谢的药物。阿利沙坦酯不依赖肝脏CYP450酶代谢[4]，药物相互作用风险更低，肝脏负担更小，非常适合老年多病共存、长期联合用药的慢病患者，也有助于提升长期用药依从性。

Q5 除高血压诊治专科联盟外，您还牵头搭建了青浦区胸痛中心全域医联体协同救治体系，请您分享胸痛中心在推进上下级医疗机构联动方面积累的建设经验。结合青浦在急、慢性心血管疾病管理上的实践探索，请您谈谈，未来区域心血管防治工作还有哪些重点发力方向？

2020年我初到青浦时，这里还是上海唯一尚未建成胸痛中心的区域，搭建胸痛中心成为当时的首要工作。项目2020年启动，2021年顺利通过认证授牌。建设期间，团队面向社区医疗机构、120急救体系开展宣教与培训，搭建区域协同组织架构，吸纳全区基层医护与急救人员参与；同时优先理顺院内救治流程，再向外推动区域医疗体系联动。

尽管青浦胸痛中心起步较晚，但成效显著，2022、2023连续两年救治效率位列上海各胸痛中心首位（图4）。从临床数据来看，区域心梗救治病例数量显著增长，2019年心梗救治量为290例，去年已增长至600余例；心梗住院死亡率从7.5%降至近三年1%左右，显著优于全国及上海的平均水平。

图4. 复旦大学附属中山医院青浦分院获2023年上海市胸痛中心质控金奖

与此同时，我们同步推进胸痛救治单元建设，建成了上海首个社区卫生服务中心全域覆盖的胸痛救治单元，并搭建全区远程心电诊断中心。社区及村卫生室接诊胸痛患者后可即刻完成心电图采集，数据实时回传我院。一旦确诊急性心梗，即刻联动社区、120与院内胸痛团队，患者抵达医院后可绕过抢救室直接送入导管室（图5）。

“最快的一次记录中，患者从入院至导丝开通仅需8分钟。依托这套协同网络，胸痛中心有效降低了患者心梗死亡风险。 ”

刘海波教授

图5. 刘海波教授行急性心肌梗死救治手术

对于急性心梗患者，成功救治只是第一步，后续仍需要转回社区长期随访。因此，我们下一阶段将聚焦两大方向：

打通数据壁垒

一是完善心梗患者慢病档案，打通医疗机构间的数据壁垒，落实出院后长期慢病管理；

补齐基层救治“最后一公里”

二是补齐基层救治“最后一公里”，将远程心电诊断中心逐步覆盖各个村卫生室，实现基层心电图实时上传、上级快速诊断，从而构建起覆盖急救救治与慢病长期管理的全域心血管防控网络。

总结

针对城郊慢病防控难点，中山医院青浦分院依托高血压专科联盟，搭建三级医疗机构闭环诊疗体系，通过标准化、分层分型精细化诊疗，借助阿利沙坦酯氨氯地平等长效药物，显著提升区域高血压诊疗同质化与患者血压达标率。

同时，区域建成全域胸痛救治网络，大幅降低心梗死亡率，形成急慢结合的防控格局。

未来，青浦将持续完善一体化防控体系，为城郊心血管慢病管理提供可推广实践经验。

专家简介

参考文献：

[1]. Stefano Taddei. Curr Med Res Opin. 2015; 31(7):1245-56 .

[2]. Liu J, Chen W, Shao S, et al. Ann Med. 2024 Dec;56(1):2362880.

[3]. Sun N, Wang H. J Clin Hypertens (Greenwich). 2024 Mar;26(3):241-250.

[4]. Liu Y, Wang H, Cheng Y, et al. Drug Chem Toxicol. 2013 Oct;36(4):443-50.

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