把降糖减重纳入控压：正视“糖胖”危害，解锁降压新路径

在“全国高血压日”这个时间节点，把目光投向“糖胖”人群的血压管理，正当其时。张宇清教授指出，临床上，“糖胖”合并高血压的患者不在少数。数据显示，在瑞典国家糖尿病登记库的44,042例T2DM患者中， 肥胖（BMI≥30 kg/m²）占比达到37% ，在这一“糖胖”人群中，合并高血压的比例高达88%，仅11%的肥胖T2DM患者血压<130/80 mmHg；在T2DM患者中，BMI的增加与高血压的发生相关，且BMI的变化与血压变化相关[2]。

更为重要的是，“糖胖”与高血压之间会形成恶性循环：肥胖可驱动胰岛素抵抗与高血压；高血糖一方面通过氧化应激反应、促炎因子及促纤维化因子的持续释放，诱导心肾损伤；另一方面，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）介导的血管紧张素Ⅱ升高增加肾小球毛细血管压造成肾脏损伤；而高血压可通过交感神经激活、炎症与氧化应激等机制促进胰岛素抵抗、加重代谢紊乱，最终导致心、肾、血管等多器官损害[3-4]。

张宇清教授强调，针对上述多重风险，临床首先需要明确血压水平，再结合代谢异常及靶器官损害进行风险分层。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》将诊室血压分为正常血压、正常高值和高血压，并将高血压分为1～3级（表1）[1]。

表1 基于诊室血压的血压分类和高血压分级（mmHg）[1]

血压分级之外，糖尿病及其并发症也是心血管风险分层的重要依据。按照指南，无并发症的糖尿病患者合并1级或2级高血压时属于高危，合并3级高血压时属于很高危；有并发症的糖尿病患者合并高血压时属于很高危（表2）[1]。这意味着，对“糖胖”合并高血压患者，应将血压、血糖和体重纳入综合管理。

表2 高血压患者心血管风险水平分层[1]

“糖胖”带来的血压升高与代谢损伤并非完全不可逆，循证医学证实，控糖减重能够为血压及心肾等靶器官带来明确获益。在Look AHEAD试验[5]中，超重或肥胖T2DM患者，体重减轻5–10%可使收缩压和舒张压分别降低5 mmHg的可能性增加56%和48%，且体重下降越多，血压降幅越大。另有研究[6]显示，在T2DM患者中，BMI每降低1%，与高血压风险降低1%相关；糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，与高血压风险降低4%相关。

基于充分的循证证据，《中国糖尿病防治指南（2024 版）》[7]明确指出，科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的，使血糖、血压、血脂和体重等达到控制目标。《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识（2024）》[8]提到，糖尿病合并高血压患者的BMI控制目标为<24.0 kg/m2，体重管理是改善血糖、血压及代谢紊乱的核心策略。

干预策略更新：玛仕度肽“疏堵结合”，实现代谢协同调控

当对“糖胖”合并高血压患者进行控糖与体重管理时需注意，生活方式干预应当作为所有患者的基础性措施并长期坚持[9]。然而，单纯的生活干预往往效果欠佳[10]，对此，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024 版）》[11]特别强调，超重或肥胖T2DM 患者需重视具有体重获益降糖药物的使用，并注意使用窗口需前移。张宇清教授分享到，在具体的药物选择时，推荐优先选择具有较强减重作用的肠促胰素类药物[11]。

作为双靶点激动剂的代表药物，玛仕度肽通过胰高血糖素（GCG）与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的双靶协同，在减重与控糖方面双管齐下，为此类人群的临床管理提供了新选择：

减重：疏堵结合，调节能量代谢

“疏”通能量消耗：GCG可抑制脂肪合成，促进脂肪分解[12]；

“堵”住过量摄入：GLP-1既能够作用于中枢，通过降低食欲，减少对高脂饮食和甜食的偏好，减少能量摄入；也能延缓胃排空，产生“饱腹感”，从而减少食物摄入量[13-18]。

控糖：协同发力，维持血糖稳态

GCG与GLP-1双重激动，可以改善胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能[19-21]，降低血糖水平，维持血糖稳态。

正是基于这种互补的机制，玛仕度肽突破了单靶点药物的作用局限，在实现强效控糖、稳步减重的同时，进一步发挥多重代谢协同改善效应，契合当前“糖胖”合并高血压患者病因治疗、综合管理的临床核心需求。

本土循证佐证：玛仕度肽控糖减重，同步带来血压获益

理论机制为临床治疗提供思路，但药物的真实价值仍需要高质量临床研究加以验证。针对中国人群开展的DREAMS-1、DREAMS-2、DREAMS-3三项Ⅲ期临床研究，覆盖不同T2DM人群，从降糖、减重，到降低血压等心血管代谢指标，全方位展现了玛仕度肽干预带来的综合获益。

DREAMS-1：控糖减重伴随血压改善，收缩压下降6.77 mmHg

DREAMS-1共纳入320例经单纯饮食和运动干预后血糖控制不佳的中国T2DM参与者。基线时，参与者平均HbA1c为8.24%，平均收缩压和舒张压分别为127.1 mmHg和82.9 mmHg，平均体重为77.7 kg，平均BMI为28.2 kg/m²。入组患者随机接受玛仕度肽4 mg、6 mg或安慰剂双盲治疗24周；此后，玛仕度肽组继续原治疗，安慰剂组转为玛仕度肽6 mg治疗，持续24周[22]。

DREAMS-1入组人群的平均BMI为28.2 kg/m²，达到我国成人肥胖的界值，反映出血糖控制不佳与体重管理需求并存的特点[9,22]。结合前述指南风险分层，对于其中合并高血压的T2DM患者，无并发症者根据高血压分级归入高危或很高危，有并发症者归入很高危，临床需同时关注血糖、体重与血压管理[1]。

在上述研究人群中，玛仕度肽对血糖、体重及血压的影响均得到了评估。结果显示，基于疗效估计目标，第24周时玛仕度肽4 mg组、玛仕度肽6 mg组和安慰剂组HbA1c相对基线变化的校正最小二乘估计均值分别为-1.57%、-2.15%和-0.14%（图1）；HbA1c<7%的参与者比例分别为68.6%、87.4%和10.7%；体重相对基线的百分比变化的校正最小二乘估计均值分别为-5.61%、-7.81%和-1.26%（图1）；HbA1c<7%且体重相对基线下降≥5%的参与者比例分别为40.6%、64.9%和0%；收缩压相对基线的变化分别为−7.48mmHg、−6.77mmHg、−2.13mmHg；舒张压相对基线的变化分别为−2.53mmHg、−2.33mmHg、0.35mmHg（图2）[22]。

图1 治疗24周各组HbA1c与体重的变化情况

图2 治疗24周各组血压变化情况

DREAMS-2：玛仕度肽较度拉糖肽降糖减重更多，血压降幅更大

DREAMS-2研究共入组经二甲双胍单药治疗或二甲双胍联合其他口服药物治疗血糖控制不佳的中国T2DM参与者731例，随机接受玛仕度肽4 mg、玛仕度肽6 mg或度拉糖肽1.5 mg治疗28周。基线时，玛仕度肽4 mg、6 mg和度拉糖肽1.5 mg组的平均BMI分别为27.55、28.13和28.04 kg/m²，平均腰围分别为97.08、98.47和98.52 cm；平均收缩压分别为125.20、126.15和125.10 mmHg，平均舒张压分别为81.67、82.42和82.99 mmHg[23]。这些基线特征提示，在控制血糖的同时，体重、腹型肥胖及血压也是需要共同评估的管理内容。

结果显示，基于疗效估计目标，第28周时玛仕度肽4 mg组、玛仕度肽6 mg组和度拉糖肽1.5 mg组HbA1c相对基线变化的校正最小二乘估计均值分别为-1.69%、-1.73%和-1.38%（图3）；HbA1c<7%的参与者比例分别为71.2%、74.2%和62.1%；体重相对基线的百分比变化的校正最小二乘估计均值分别为-7.13%、-9.24%和-2.86%（图3）；HbA1c<7%且体重相对基线下降≥5%的参与者比例分别为50.1%、64.3%和19.4%；收缩压相对基线的变化分别为−4.9 mmHg、−5.3 mmHg、−1.72 mmHg；舒张压相对基线的变化分别为−2.08 mmHg、−2.04 mmHg、-1.19 mmHg（图4）[23]。

图3 治疗28周时各组HbA1c与体重的变化情况

图4 治疗28周时各组血压变化情况

DREAMS-3：降糖减重与控压，玛仕度肽均显著优于司美格鲁肽

DREAMS-3纳入经单纯饮食运动干预伴/不伴二甲双胍单药治疗后血糖、体重控制不佳的中国T2DM合并肥胖成人受试者共329例（平均基线HbA1c 8.02%，平均基线体重90.5 kg，平均基线BMI 33.0 kg/m2）[24]。入组患者随机1:1比例接受玛仕度肽或司美格鲁肽开放标签治疗32周[24]。完成32周治疗后，司美格鲁肽1 mg组受试者经4周安全随访后完成试验，而玛仕度肽6 mg组受试者根据体重控制情况和药物耐受情况另接受为期24周的玛仕度肽6 mg或9 mg治疗[24]。

相较于前两项研究，DREAMS-3直接聚焦T2DM合并肥胖人群，平均BMI达33.0 kg/m²，使其对血糖、体重及血压变化的评估更贴近“糖胖”人群的综合管理需求[24]。

结果显示，基于疗效估计目标，第32周时，玛仕度肽6 mg组受试者达到HbA1c＜7.0%且体重较基线下降≥10%的比例优效于司美格鲁肽1 mg组，且该达标率超过了司美格鲁肽组的2倍（48.0% vs. 21.0%，p<0.0001）[24]。在降糖方面，第32周时，玛仕度肽6 mg组HbA1c较基线变化值为-2.03%，优于司美格鲁肽组的-1.84%（p<0.05）；玛仕度肽组在HbA1c各达标率上（HbA1c<7.0%, HbA1c<6.5%以及HbA1c<5.7%）均高于司美格鲁肽组[24]。在减重方面，第32周时，玛仕度肽6 mg组和司美格鲁肽1 mg组体重较基线变化值分别为-10.3%和-6.0%（p<0.0001）；玛仕度肽6 mg组分别有80.6%和51.2%的受试者达到体重较基线降幅≥5%和≥10%，达标率均显著高于司美格鲁肽1 mg组（52.8%和21.3%）[24]。同时，玛仕度肽还在血压等指标上展现出显著且有临床意义的改善：与基线相比，玛仕度肽组收缩压下降7.9 mmHg，同样显著优于司美格鲁肽组（4.59 mmHg，P=0.0014）[24]。

图5 治疗32周达到HbA1c＜7.0%且体重较基线下降≥10.0%的受试者比例

图6 治疗32周两组腰围、收缩压、甘油三酯及总胆固醇变化情况

张宇清教授指出，综合三项中国人群Ⅲ期研究结果可见，玛仕度肽通过GCG/GLP-1双靶点协同作用，在T2DM伴合并症的人群中，可实现血糖、体重、血压的明确下降。这为“糖胖”合并高血压人群开辟“控糖-减重-控压”治疗路径提供了坚实的本土证据支撑。

小结

全国高血压日所倡导的，从来不只是血压数字的达标。对于“糖胖”伴高血压这一高危人群，血压管理更应跳出单一降压的局限，将控糖减重纳入规范化治疗的核心路径，而玛仕度肽以其GCG/GLP-1双靶点协同机制，实现了血糖、体重、血压的多重改善，为这一人群解锁了“降糖-减重-控压”的新思路。合理应用此类药物，将有助于阻断“糖胖”与高血压的恶性循环，为患者带来更长远的心肾保护与生命质量的全面提升。

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