- 破局高容量负荷 -

从精准评估到靶向干预

A+D方案赋能高血压规范化管理

刘佳梅主任

我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%[1]，“三率”较低，与我国传统临床管理观念的局限脱不开关系。2026年《亚洲高质量高血压管理专家共识》[2]指出，高盐负荷、高盐敏感和高容量负荷是亚洲高血压的突出特征。我国居民平均摄盐量高达10.5 g/d，且盐敏感人群比例高，再加上昼夜血压节律异常等，都会导致高容量负荷。然而，既往的高血压管理仅关注单纯的血压数值达标，对循环容量负荷、昼夜血压节律等关注程度不足。这类患者若未得到精准评估和有效干预，仅靠常规降压药物治疗效果有限，血压难以达标。精准破除高容量负荷困局，是提高我国高血压“三率”的关键路径。

钠水潴留和RAAS系统激活是高容量负荷的核心病理改变[3]。临床上，高盐摄入/盐敏感性高血压、老年高血压、高血压合并超重/肥胖、CKD、心力衰竭患者，以及难治性高血压、夜间高血压等特殊表型患者都是高容量负荷的易感人群，可通过面部及下肢水肿、血压无故升高、胸闷憋气、气短心慌、夜间不能平卧睡眠等进行初步判断。

高容量负荷患者虽然临床常见水肿、憋气等体征，但部分患者因皮肤弹性下降、肌肉萎缩等，水肿并不明显，敏感度和特异度不高。对于盐敏感、BMI≥28 kg/m2、24 h 尿钠＞200 mmol、非杓型/反杓型血压等重点人群，建议进行容量状态的评估。目前临床上有多种容量评估方法，例如（图1）[3]：

临床体征评估

是评估容量高负荷状态的基础手段，通过外周水肿、颈静脉充盈、肺部啰音和体重快速增加等症状判断。

饮食问卷法和味觉阈值法评估

通过粗略评估食盐摄入，从而判断容量状态，但误差较大，仅作为初筛手段。

生物标志物检测

是容量评估核心手段，包括24小时尿钠、点尿钠/肌酐估算法、血浆肾素活性（PRA）或血浆肾素浓度（PRC）和醛固酮浓度检测等。

此外，超声评估、生物电阻抗分析（BIA）也是无创检测容量负荷的有效工具。

图1. 高容量负荷高血压的评估流程

针对高容量负荷高血压，核心的干预切入点是打破钠水潴留与RAAS系统激活相互促进的恶性循环。高容量负荷患者在高盐摄入的状态下，肾脏难以将多余的钠排出，形成水钠潴留，导致循环血容量扩张；与此同时，肾排钠受损也会激活RAAS系统，促使肾小管钠重吸收进一步增加；再叠加交感神经兴奋引发的肾血管收缩，多重病理机制相互交织、形成恶性循环，共同驱动血压升高[3]。

利尿剂和RAAS抑制剂能够分别靶向钠水潴留和RAAS激活两大核心病理。常用的利尿剂包括噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）和噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）两种，可通过抑制肾脏远曲小管近端的Na+-Cl-协同转运蛋白活性，阻断肾小管对钠的重吸收，促进排水排钠，从源头减轻钠水潴留。此外，噻嗪样利尿剂还可通过Na+-Ca2+交换机制调节钙离子内流，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，实现进一步降压[3]。ACEI、ARB等RAAS抑制剂可阻断血管紧张素Ⅱ的生成或与受体结合，抑制RAAS过度激活与醛固酮生成，减少肾小管的钠水重吸收，舒张血管，从而降低血压。

利尿剂与RAAS抑制剂联用（A+D），可以实现机制互补、双重干预，打破钠水潴留-RAAS激活恶性循环，发挥1+1＞2的协同降压效应。

随着高血压治疗理念从单纯数值达标转为机制导向、精准干预，联合治疗成为重要的干预策略，其中单片复方制剂（SPC）因依从性更佳而备受推崇。针对高容量负荷高血压，国内外主流高血压指南一致确立了利尿剂与RAAS抑制剂的重要作用，A+D的治疗方案成为多种高血压患者的起始联合治疗推荐选择。

2024年《中国高血压防治指南》推荐小剂量噻嗪类利尿剂联合ARB或ACEI，作为老年高血压、盐敏感性高血压等患者的基础治疗方案[1]。2025年《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家共识》进一步细化，对于盐负荷偏高、存在高容量负荷的高血压患者，首选含利尿剂的A+D联合方案，并且优先选择有循证证据的单片复方制剂；在A+D方案中，噻嗪样利尿剂要优于传统噻嗪型利尿剂[3]。2019年日本JSH高血压管理指南、2020年ISH国际高血压实践指南、2024年欧洲的ESC高血压管理指南等国际指南也高度呼应这一理念。

A+D单片复方制剂可通过剂型与组分搭配，从源头优化用药安全性，降低低钾血症、血尿酸升高等风险：

剂量与剂型选择方面，A+D相关代谢副作用具有明确的剂量依赖性，小剂量缓释剂型的不良反应发生率通常低于单药大剂量治疗，代谢波动更小。另外，推荐选择吲达帕胺这类噻嗪样利尿剂缓释剂型，对比传统噻嗪型利尿剂，在达到同等降压效果的前提下，使用剂量更低。

药物配伍方面，A+D单片复方制剂利用不同类型药物之间机制互补，减少不良反应。例如，阿利沙坦酯作为我国1.1类自主创新的ARB，具有保血钾、促进尿酸排泄、降低夜间血压的作用，可以改善血钾水平，缓解血尿酸升高，恢复正常血压节律。

临床用药安全性方面，应重视基线评估与随访监测。启用药物前尽可能完善血钾、血尿酸、肾功能等基线检查，特别是合并糖尿病、心衰、老年、肾功能不全等高危人群；用药治疗过程中定期复查、监测上述指标，一旦发现异常及时干预。

阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片作为ARB联合噻嗪样利尿剂的固定复方制剂，有效减少代谢相关不良反应。请您结合药物作用机制与临床研究数据，谈谈该复方制剂用于高容量负荷高血压患者时，在降压疗效和用药安全性方面还有哪些表现？

阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片拥有A+D+“C”三重降压机制[4]：阿利沙坦酯阻断AT1受体抑制RAAS通路；吲达帕胺一方面抑制Na+-Cl-协同转运蛋白实现利尿排钠，另一方面调节钙离子内流、扩张血管，同时干预容量与血管阻力两大病理环节，满足高容量负荷高血压的治疗需求。

整体降压效果良好，优于单药

双盲治疗12周，阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片组平均收缩压较基线下降15.21 mmHg，显著优于阿利沙坦酯单药组的9.92 mmHg；延长至52周，收缩压降幅进一步达到24.94 mmHg（图2）[5]。

图2. 阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片降压效果良好

有效管控夜间血压

12周昼夜血压数据显示，复方组白天和夜间的收缩压、舒张压降幅均优于阿利沙坦酯单药；尤其夜间收缩压降幅达14.569 mmHg，夜间舒张压降幅8.519 mmHg（图3）[5]。夜间高血压不但与高容量负荷的发生息息相关，还会持续损伤患者的心、肾、脑血管等靶器官，显著增加心力衰竭、脑卒中、肾衰竭等不良事件风险。管控夜间高血压，恢复正常的昼夜血压节律，是减少心血管事件、降低死亡风险的关键环节。

图3. 阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片有效管控夜间血压

血钾安全性良好

治疗4-6周后，血钾<3.4 mmol/L及血钾<3.2 mmol/L的患者比例，复方组相比吲达帕胺缓释片单药组分别降低75.3%和79.5%（图4）。阿利沙坦酯可抑制醛固酮释放，减少钾离子排泄，缓解排钾效应，减少低钾血症的发生[5]。

减轻血尿酸升高

治疗后复方组相比吲达帕胺缓释片单药组，尿酸水平降低2 μmol/L（图4）[5]。阿利沙坦酯可以促进尿酸排泄，控制尿酸水平。

图4. 阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片的血钾、血尿酸安全性良好

整体不良反应可控

整体不良反应大多轻度、短暂，大多可自行缓解或对症处理后缓解。低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、高脂血症等代谢相关不良反应整体可控[5]。

阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片适用于阿利沙坦酯单药治疗不佳的患者，尤其适合盐敏感性高血压、高容量负荷高血压、单纯收缩期高血压、难治性高血压，合并心衰、卒中、肥胖、代谢综合征的高血压患者[4]。

高容量负荷高血压患者的管理流程（图5），应遵循“评估-干预-再评估”的闭环[3]：

首先需对患者开展容量综合评估，尽早识别高容量负荷，同步开展以限钠为核心的生活方式干预，严格限盐（<5 g/d），超重/肥胖者需结合合理膳食与运动减重，从源头减少容量蓄积，为药物治疗奠定生理基础；

治疗方面，针对高容量负荷进行靶向精准管理，遵循指南推荐首选A+D联合方案，优先使用单片复方制剂，必要时联合CCB、MRA等其他可改善容量负荷的药物；

管理过程中，应定期对容量状态与血压水平进行再评估，动态调整治疗方案。

图5. 高容量负荷高血压患者的管理流程

小结

高容量负荷是我国高血压人群突出的病理特征，核心病理机制为钠水潴留与RAAS过度激活形成恶性循环，RAAS抑制剂与利尿剂联合的A+D方案是指南共识推荐的核心干预手段。临床应优选循证充分的单片复方制剂，在强效降压的同时降低代谢风险。管理方面，需落实“评估-干预-再评估”闭环，在生活方式干预基础上进行靶向药物治疗，及时监测、动态调整，从而实现高容量负荷高血压的精准破局。

· 专家介绍 ·

刘佳梅 主任

首都医科大学附属北京朝阳医院

首都医科大学附属北京朝阳心内科主任医师

北京医学会心血管病学分会血管专业学组委员、心血管交叉学组委员，《中华高血压杂志》编辑委员。

2012年获得“优秀医师”称号

2016年获得中华医学科技奖三等奖

2018年主持承担国家自然科学基金面上项目

国家自然科学基金和北京自然科学基金面上及青年项目评审专家

2001年心血管专业博士毕业后，一直从事心脏重症疾病的内科诊治，尤其对心梗后心衰合并多脏器功能衰竭有着极其丰富的实际临床经验，并在国内外刊物上发表多篇论文，参与编写多部专业书籍。

参考文献

[1] 国家心血管病中心，中国高血压联盟. 中国高血压防治指南 (2024 年修订版)[J]. 中华心血管病杂志，2024.

[2] 亚洲高血压专家组. 亚洲高质量高血压管理专家共识 [J]. 中华高血压杂志，2026.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 高血压患者高容量负荷的评估和管理专家共识 [J]. 中华心血管病杂志，2025.

[4] 阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片药品说明书 [Z].

[5] 阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片Ⅲ期临床试验研究报告 [R].

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