引言

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是心力衰竭药物治疗中的一类基石用药。依普利酮（eplerenone）与螺内酯属于同一大类，作用靶点相同，但药理特性存在区别：螺内酯应用更早、价格更低，但除了作用于靶受体外，还会影响雄激素、孕激素相关通路；依普利酮选择性更高，理论上内分泌相关副作用更少。既往小型研究提示两者在心肌重构等指标上可能有差异，但围绕长期临床结局的直接比较证据有限，尤其缺少个体层面的肾功能与血钾等安全性数据。近期发表在《欧洲心脏杂志—心血管药物治疗》上的一项瑞典注册队列研究，针对这一问题提供了新的观察性证据。

一、研究设计与人群

研究分析了瑞典斯德哥尔摩地区2005年至2019年超过7.5万名新诊断心衰患者的数据，其中约1.2万人在确诊半年内开始使用MRA类药物。研究追踪了这些患者最长十余年的生存、心衰住院、肾功能变化和血钾异常情况，在校正了年龄、合并症、基础肾功能等差异后，对比了两种药物的长期结局。

二、主要发现：几个值得关注的趋势

在主要分析中，与螺内酯相比，依普利酮与更低的全因死亡风险相关；心血管死亡在两组间未见显著差异。

肾脏方面，依普利酮组估算肾小球滤过率（eGFR）较基线下降超过50%的风险更低，持续eGFR低于30 ml/(min·1.73 m2)的风险更低，复合肾脏结局风险也更低。高钾血症风险（血钾≥5.5 mmol/L）在依普利酮组更低。

心衰住院方面，依普利酮组的病因特异性风险反而更高，但当把死亡作为竞争事件处理后，两者的亚分布风险几乎相同。研究者解释，这可能与该组患者生存时间更长、因而有更多住院机会有关，并认为亚分布风险是临床上更有意义的估计值。

以直接校正法估算的5年绝对风险显示：全因死亡为依普利酮组37.1%、螺内酯组43.5%；复合肾脏结局为30.8% vs.39.7%；eGFR下降超过50%为29.8% vs.39.4%；高钾血症（≥5.5 mmol/L）为27.8% vs.34.3%；心衰住院在病因特异性模型下为56.6% vs.48.3%，在竞争风险模型下为42.3% vs.42.7%。

作为阴性对照的复合结局（癌症死亡、意外死亡或髋部骨折手术）在两组间无差异，研究者以此支持分析方法的有效性。

亚组分析显示，在基础肾功能更好[eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)]的患者中，两种药物的肾脏结局差异更明显。在推测为射血分数降低的心衰人群中，生存差异的信号有所减弱，但肾安全性和高钾的趋势保持一致。

三、研究的核心局限

研究者也明确强调了这项研究的几个关键局限，提醒解读结果要谨慎。其一，两组基线特征差异明显：依普利酮组更年轻（中位年龄70岁vs.77岁）、男性比例更高（78% vs.56%）、基线肾功能更好，合并症负担更轻。其二，研究缺乏左心室射血分数与NYHA心功能分级数据，因此不能完全排除心衰表型带来的混杂。其三，依普利酮在临床应用时间更晚，而这十几年间心衰整体诊疗水平在进步，虽然做了年代校正，仍不能完全排除时代因素的干扰。

四、研究者的结论

研究团队表示，目前欧洲心衰指南推荐MRA用于射血分数降低的心衰，但并未在依普利酮和螺内酯之间做倾向性推荐。这项真实世界研究观察到，在肾功能保护、高钾血症风险和用药持续性上，依普利酮显示出了潜在优势方向，但这些只是观察性关联，不能直接证明依普利酮“更优”，更不能据此直接给患者换药。

研究者认为，上述结果提示两种MRA的临床差异可能具有实际临床意义，未来仍需要专门的随机对照试验，头对头比较两种药物的长期疗效和安全性，才能给出更明确的临床选药依据。临床实践中，医生仍需结合患者肾功能、血钾水平、耐受性和经济情况个体化选择用药。

文献来源：Karl Wärnberg, et al. Eplerenone vs . spironolactone in heart failure:long-term cardiorenal and mortality outcomesin a registry-based cohort. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2026) 12, 501–511

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