筑牢全周期防线：
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张彦教授
编者按：
当前我国高血压防控仍面临早期识别不足与长期管理不足的双重挑战：高血压前期人群筛查干预不够，大量高危患者错失最佳干预窗口；已确诊患者的长期管理链条不完整，基层能力与体系协同仍有短板。管理关口如何前移、体系如何支撑全程，是提升高血压管理质量的关键所在。本期特邀福州市第一总医院张彦教授进行专访，结合福州市第一总医院医联体建设与心血管学科实践，为高血压高质量管理带来其深耕临床多年的实践经验与体系化思考。
医联体不是简单挂牌，而是慢病管理的组织载体。我们的体会主要有五点。
先行先试，慢病入网
国家提出医联体概念后，真正全国铺开是在2018—2019年。福州市第一总医院（原福州市第一医院）在2013年即启动建设，陆续纳入100余家成员单位，是福建省首家医联体，也是当时规模最大的医联体，是全国先行先试单位。慢病管理始终是医联体建设的重要内容。
分级联动，各归其位
医联体成员层次差异大，既有三甲医院，也有社区卫生服务中心。高血压需要长期管理，不能把患者长期压在三级医院。三级、二级医院重点承担初诊、排除继发性高血压、处理难控血压和高血压急症；长期管理必须下沉基层，构建上下联动的高血压防治网络。
资源下沉，能力筑基
基层早期诊治高血压，医生和患者都曾信心不足。通过优质医疗资源下沉、教学带教和基层培训，提升基层诊疗水平，提振医患信心，才能让基层真正接得住、管得好。
信息贯通，转诊提速
医联体内建立上下转诊系统，福州市卫健委牵头建设覆盖全市医疗单位的信息系统，推动患者信息共享，打破“信息孤岛”，让双向转诊有支撑、慢病管理有依据。
医保协同，政策托底
福州市对医联体内转诊给予医保政策倾斜，医联体内县级医疗机构按规定程序转入上级医疗机构住院救治的高血压急症患者，医保报销比例参照县级医院政策执行。医保协同为上下联动救治提供了实实在在的保障。
贵院是“高血压前期人群动态血压监测和心血管疾病风险评估”项目在福建省唯一分中心。请您谈谈该项目设立的背景与现实意义？动态血压监测对于高血压前期人群的心血管风险分层管理，可以发挥怎样独特的价值？
高血压前期项目：设立背景与现实意义
该项目由国家心血管病中心牵头，我院参与已约四年。高血压前期人群指收缩压130～140 mmHg、舒张压80～90 mmHg的人群，按现行指南尚不能诊断为高血压，但属于高血压前期及心血管事件高危人群。
在项目框架下，我们依托福州市部分社区开展队列研究，在观察基础上以生活方式指导为主要干预手段。研究提示，高血压前期人群心血管疾病风险并不低，且若不及早介入，相当一部分患者会在较短时间内进展为高血压。以往缺乏主动管理时，患者往往在进入高血压后较长时间才被诊断，知晓率偏低。早期干预一方面有助于延缓甚至逆转部分患者进入高血压，另一方面即使进展为高血压，也能第一时间诊断并给予恰当治疗。研究中还发现，部分所谓高血压前期患者实际上已符合高血压诊断标准——单次随机血压可能偏低，但多次测量或动态血压监测即可明确。结合国内外类似研究，这部分人群若不及早干预，其五年或十年心血管事件风险并不低于已诊断为高血压的患者；及早干预则可能带来更长期获益。
动态血压在高血压前期风险分层的独特价值
动态血压监测的独特价值在于能够反映全天血压节律与负荷。血压并非恒定不变，部分患者表现为夜间高血压或清晨高血压。动态血压可评估全天血压负荷，而非依赖单次测量，其临床价值明显高于单次诊室血压或随机单次血压测量。对于高血压前期人群，动态血压监测在明确诊断、区分高血压类型和开展风险分层管理方面，均具有重要帮助。
图1. 24小时动态血压监测
动态血压帮助我们从血压维度识别心血管高危人群，代谢危险因素也会放大高血压的心血管风险。您的团队2023年在Medicine发表了关于血清尿酸与高血压关联的研究，发现血清尿酸水平与高血压风险呈显著正相关。结合这项研究以及您在高血压合并代谢异常患者管理方面的临床经验，您如何看待尿酸管理在高血压综合防治中的价值？
高血压合并高尿酸血症或尿酸水平升高时，已有大量研究证实，其心力衰竭、心律失常、慢性肾脏病及心血管事件风险较单纯高血压患者显著增加。高尿酸血症可通过内皮功能损伤、氧化应激及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等机制，加重或加速血压升高，促进靶器官损害。因此，二者叠加的危害显著大于单一危险因素[1,2]。
图2. 血尿酸水平升高，提高心血管事件与心力衰竭住院风险
目前，临床“三高共管”正逐步拓展为包括高尿酸血症在内的多种代谢异常协同管理[3]。近年来临床的重要进展之一是慢病管理理念的重要转变，即更加关注慢病共病及合并代谢系统疾病，强调综合管理。因此，对于合并高尿酸血症的高血压患者，应较单纯高血压患者给予更多关注；尤其在药物选择上，需审慎权衡药物药理特性与患者基础情况，进行综合考量。
结合您在高血压合并代谢异常和高血压前期管理方面的临床与研究经验，从药物选择角度，您认为理想的降压方案应兼顾哪些特质？以阿利沙坦酯为代表的ARB类药物在其中能发挥怎样的作用？
作为高血压管理的重要一环，理想的药物降压方案，核心在于强效达标、平稳控压、靶器官保护、代谢获益与长期可依从——
强效降压：
能够帮助患者实现＜130/80 mmHg的强化降压目标
长效平稳：
维持24小时平稳血药浓度，减少血压波动和血压变异性
靶器官保护：
在降压的同时兼顾心、脑、肾等靶器官的长期保护
代谢获益：
不加重糖脂代谢紊乱，尤其对于合并高尿酸血症的患者，具有降尿酸作用的药物可实现额外价值
不良反应少：
药物相互作用风险低，适合多病共存、多重用药患者长期服用
方案简洁：
每日一次服药，有助于提升长期依从性
阿利沙坦酯：多重优势契合理想降压方案
阿利沙坦酯的临床优势覆盖降压、代谢获益、安全性与联合治疗等多个维度，使其成为高血压综合管理的优选药物之一。
降压效果突出：
阿利沙坦酯IV期临床研究显示[4]，单药治疗4周总体坐位血压降幅达14.69/8.04 mmHg，血压控制率为68.85%；继续单药治疗至12周，坐位收缩压/舒张压较基线下降19.12/10.84 mmHg。meta分析证实其夜间降压表现突出，是为数不多夜昼血压降幅比＞1的ARB，对非杓型、夜间血压升高的患者有独特优势，助力实现24小时全天候平稳控压[5]。
图3. 不同ARB的夜间收缩压较基线降幅
代谢与尿酸获益：
临床研究证实阿利沙坦酯可以促进尿酸排泄，治疗12周可使合并高尿酸血症患者血尿酸平均下降36.2 μmol/L[6]，适合高血压合并轻度尿酸升高人群，在降压同时兼顾代谢风险管控。
安全性优势：
不经过肝脏CYP450酶代谢，和其他合并用药相互作用风险低，适合老年、多病共存、多重用药的患者长期使用。
联合拓展价值：
阿利沙坦酯氨氯地平单片复方制剂，进一步简化方案，兼顾清晨与夜间血压控制，也适合单药不达标的合并代谢异常的复杂高血压人群。研究显示，SPC较自由联合可显著提高治疗依从性，初治患者提高8%，经治患者提高14%[7]；血压达标时间更短（195天 vs. 269天）[8]，心血管事件风险降低11%，死亡风险降低15%[9]。契合“强化、优化、简化”的现代高血压管理理念。
在临床工作中，您带领团队开展复杂冠心病及心律失常的介入治疗，这类患者多长期合并高血压及代谢异常。结合您大量手术实践体会，请您谈谈，长期做好高血压与代谢危险因素管控，对于降低心血管事件风险、改善介入术后患者长期预后有着怎样的意义？同时作为科室主任，在学科建设和人才培养上，您有怎样的心得，如何兼顾复杂介入技术提升、高血压慢病管理与科研工作？
介入之外：高血压长期管理的战略价值高血压是心血管疾病最重要的常见危险因素之一，与冠心病、房颤、心衰等疾病密切相关。有效的血压管理可显著降低相关疾病发病率。介入手术在患者综合管理中只是一个环节，这一环节固然重要——尤其面对有创操作，患者往往高度关注——但长期危险因素管理对患者远期获益的价值，绝不亚于介入手术本身。一次介入手术的成功，只是手术的成功；真正改善患者生活质量、延长寿命，离不开长期综合管理。高血压作为其中最重要的危险因素之一，值得每一位心血管医生高度重视并切实管好。
介入之外：高血压长期管理的战略价值
做好这件事，不仅靠个人，更靠团队，乃至依托医联体搭建的网络和体系。这些年，我们团队在福州市持续推动这项工作：不仅自己医院要做好，更希望通过辐射带动，让更多各级医疗单位提升相关疾病诊治能力，让患者得到规范诊治（图4）。比如冠心病支架术后合并高血压的患者，除定期随访外，长期管理需要各级医院特别是社区一级医院积极参与。
图4. 福州市第一总医院指导基层工作
学科与人才：技术深耕与慢病防控双轮驱动学科建设和人才培养方面，我院心血管内科是福建省及福州市临床重点专科，科室秉承“精准医疗、全程管理”的建设理念，依托国家级胸痛中心、房颤中心、心脏康复中心三大中心平台，坚持“技术深耕+慢病防控”双轮驱动（图5）。一方面，常规开展冠心病介入、心律失常射频消融、左心耳封堵、主动脉支架植入等高难度手术，解决急危重症患者临床需求；另一方面，依托福州市心血管内科质控中心和医联体平台，推动高血压等慢性心血管疾病规范化管理向基层延伸，持续提升区域心血管疾病防治水平。
学科与人才：技术深耕与慢病防控双轮驱动
图5. 福州市胸痛中心联盟成立
人才梯队建设上，通过亚专科精细化发展，让不同年资医生在冠心病、高血压、心律失常等方向各有专攻；依托福州心血管病研究所、胸痛中心、生活方式医学联盟建设中心等平台，通过手术带教、病例研讨、多学科会诊、学术交流等形式锤炼临床能力；推动临床、教学、科研协同发展，引导团队从临床疑难病例中提炼科研选题，以科研思维反哺临床决策。目标是持续完善老中青人才梯队，建设一支能够全面覆盖急危重症救治、疑难心血管病诊断、慢病管理与心脏康复的综合性心血管队伍。
高血压管理是一项贯穿预防、治疗、随访与康复的系统工程。张彦教授的实践表明：以医联体织密上下联动网络，以动态血压监测前移识别关口，以尿酸等代谢危险因素拓展共管维度，以理想药物方案兼顾疗效、安全与依从性，以长期危险因素管理延伸介入术后获益，以学科人才建设支撑“技术深耕+慢病防控”双轮驱动，方能推动高血压管理从“单点治疗”走向“全程管理”，真正提升区域心血管疾病防治水平。
专家简介
福州市第一总医院
参考文献：
1.Zheng L, et,al. Int J Cardiol. 2024 Mar 15;399:131779.
2.Muszyński P, et,al. Healthcare (Basel). 2023 Sep 3;11(17):2460.
3.中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1): 1-13.
4.王鸿懿, 孙宁玲, 等. 中华高血压杂志,2021,29(5):420-427.
5.Liu J, et al. Ann Med. 2024;56(1):2362880.
6.Sun N, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2024 Mar;26(3):241-250.
7.Sherrill B, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Dec;13(12):898-909.
8.Parati G, et al. Hypertension. 2021 Feb;77(2): 692-705.
9.Verma AA, et al. PLoS Med. 2018 Jun 11;15(6):e1002584.
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