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张健教授(中国医学科学院阜外医院)

作者:国际循环网   日期:2016/6/13 17:18:31

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作为一个标准病例,首先要有清晰的病史,不仅需对现病史有很好的仔细评价,掌握患者近期表现、新近发作时的症状及体征,还需追溯既往史。对新发病例,还需在对其危险因素进行描述后,详细介绍本次出现的症状、持续时间、缓解及处理情况。

  作为一个标准病例,首先要有清晰的病史,不仅需对现病史有很好的仔细评价,掌握患者近期表现、新近发作时的症状及体征,还需追溯既往史。对新发病例,还需在对其危险因素进行描述后,详细介绍本次出现的症状、持续时间、缓解及处理情况。对于以心衰为表现的老年心肌梗死患者,则需了解其发作时有无心肌缺血情况,并追溯既往首发心肌梗死时间及有无类似症状及心衰发生,对其病史要有全面完整的评估。第二,病例中要体现鉴别诊断信息。以呼吸困难为例,其可由肺部疾病所致,也可是心衰症状或缺血发作后心绞痛所致不典型表现。因此,我们需要对其做细致描述。例如,要想鉴定患者是否存在心绞痛,需从发作症状的表现(伴疼痛、不适还是憋气)、发作诱因(活动后出现、用力后出现、还是静息时不自觉出现)、持续时间、缓解情况及是否存在传导至其他部位的不适等详细询问病史,只有这样,才能作出比较好的诊断和鉴别诊断。同时,还需注意一些基本检查如心电图,了解患者症状发作时心电图有无改变。若患者出现ST-T改变,则提示存在缺血。实际上,患者是否存在心肌缺血不一定非得等造影结果出来才能判定。此外,我们需注重一些实验室基本检查(包括血常规、血脂等)的应用。

  我曾遇到一位搭桥术后5年反复心绞痛发作的患者,每3个月都会进行1次随访和检查,近期心绞痛发作反复加重,有的医院建议其重新行冠状动脉造影和搭桥手术。但是,我接触该患者时发现其面色苍白,嘱其行血常规检查。结果发现,血红蛋白仅为5 g,给予输血治疗后,患者随后10年未再出现心绞痛。虽然患者反复心绞痛发作时,血管存在一定病变,但并非必须行血运重建。我们发现其反复心绞痛发作是因贫血所致。因此,有时基本检查及体征能给我们提供很多信息。将这些环节做到细处,有助于更好地了解患者情况。

  就诊断而言,我们需注意如何进行诊断和鉴别诊断。另外,我想强调的是,现在很多患者年龄偏大,常常不仅存在一种疾病,可能同时存在很多疾病。虽然我们在医学教育时强调,最好能对患者的病情做一元化解释,但对老年患者,诊断时要避免受一元化解释的束缚,以免走偏路。我们需注重一些特殊检查的选择与应用,使诊断更加丰富。有些病例的复杂之处在于治疗,以反复发作的缺血性心衰患者为例,其每次发作都有急性左心衰表现,但从心电图可见其背景是发生了严重缺血。这种患者的治疗常常非常复杂。以β受体阻滞剂为例,其是否需要应用β受体阻滞剂?若射血分数仅为30%,发作时伴有血压升高、心率增快,出现了急性左心衰,此时是否能够应用β受体阻滞剂?这是个难题。我们若能理解β受体阻滞剂的作用,则可安全应用。实际上,此时应用β受体阻滞剂可以改善患者的缺血、减轻室壁张力、降低交感神经的过度兴奋。但是,需注意应用β受体阻滞剂的前提是,患者必须伴有血压增高、心率增快且有缺血表现。合并上述表现的患者应用β受体阻滞剂后常可获得非常奇特的效果。因此,好的病例需要将个体化治疗选择体现其中。

  关于冠心病患者的血运重建策略选择,有些患者在初次心肌梗死后出现心脏破裂如室间隔穿孔,从原则上来说,室间隔穿孔需行补片治疗。但是,外科医生常觉得在心肌梗死情况下行补片治疗存在难度,此时心肌水肿及坏死非常严重,难以缝合。对这样的患者,是否需探索性实施经皮封堵术?目前这方面还存争议。通过病例的形式,展示此类患者能否行封堵以及封堵的风险与获益,让大家就争议性问题进行讨论,是非常好的。好的病例并不一定都是成功的、复杂的病例,也可就一些有争议性的问题进行讨论。例如,一例室间隔穿孔患者,内科医生认为需行封堵,但在封堵过程中发现封堵伞很难挂住,最后在开胸状态下才将封堵伞扶好实现了封堵,但并没有封堵完全。后来转入病房经评价后,通过积极纠正心衰1个月病情稳定后,再次进行了外科封堵术。该病例封堵是否成功?实际上,答案需一分为二。第一次封堵使大孔变成了小孔,从这个意义上讲,是成功的,让患者渡过了最难的一关,具有积极意义。但是,该病例也给我们带来了教训。这类患者到底应先行封堵还是直接行外科手术补片?这存在争议,值得我们讨论。

  因此,能够将这些问题展现给大家的病例也是很好的病例。我想,对一个完整的病例而言,医生需特别注意两个问题。我们是现代科学技术的主人,需对每个检查、每个操作及每个影像提供的信息进行综合判断;需要对患者有整体且全面的认识,要了解其病史及疾病发展过程,要掌握治疗选择的理论依据,并结合实践经验,最终进行正确的个体化诊治。只有这样的病例,才是一个完整和精彩的病例。

版面编辑:zhangshuo  责任编辑:侯丹丹



励精图治

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