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2018中国心衰指南重磅发布!且看β受体阻滞剂应用专家解析!

作者:  周京敏   日期:2018/10/29 15:19:25

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近日,中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组更新编写的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(以下简称“新指南”)正式发表[1]。

  编者按:近日,中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组更新编写的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(以下简称“新指南”)正式发表[1]。相较于2014版指南,新指南根据国内外最新临床研究成果,参考欧美最新相关指南,对心衰预防、分类、治疗推荐等进行更新与补充。其中,作为心衰基石药物之一的β受体阻滞剂在新指南中的地位与推荐如何,临床医师又应如何优化选择?本刊特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授进行详细解读。
 
周京敏  复旦大学附属中山医院
 
  更新“慢性HFrEF的治疗流程”:尽早启动β受体阻滞剂
 
  新指南推荐:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受(I,A)。新指南更新了慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)患者的治疗流程图,一目了然。对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受),有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。在新指南中,不仅强调β受体阻滞剂是HFrEF治疗的基石药物,还强调应尽早使用。
 
图1. 慢性HFrEF患者的治疗流程

  新增“心衰的预防”:β受体阻滞剂干预无症状性LVSD,有助于预防心衰发生
 
  “上医医未病之病”,新指南充分体现了预防为主的医疗理念,新增“心衰的预防”部分,推荐BNP/NT-proBNP测定用于评估心衰发生的风险。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能障碍(LVSD)等有助于延缓或预防心衰的发生。新指南推荐:对心肌梗死后无症状性LVSD(包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常)的患者,推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生、延长寿命(I,A)。所有无症状的LVEF降低的患者,为预防或延缓心衰发生,推荐使用β受体阻滞剂(I,C)。
 
  研究显示,冠心病及其高危患者伴发LVSD很常见,尤其在心肌梗死后患者出现LVSD的比例高达30%~60%[2]。无症状性LVSD患者易进展为临床心衰,对该类人群进行积极干预将极大减少心衰的发生,新指南明确推荐β受体阻滞剂用于心衰预防。以比索洛尔为例,多项研究证实其可有效逆转LVSD患者的左室重构、降低死亡风险[3,4]。
 
  此外,新指南在慢性心衰的诊断流程中增加了一个新的分类,将LVEF 40%~49%者归为“射血分数中间值的心衰(HFmrEF)”。HFmrEF与射血分数保留的心衰(HFpEF)的临床表型不尽相同。新指南对HFmrEF的更新提示,应加强对这一类心衰人群的研究,β受体阻滞剂早期干预可能会获益,仍需进一步研究。
 
  β受体阻滞剂应用方法:足量、长期使用
 
  新指南推荐:β受体阻滞剂应从小剂量起始,逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量,并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。以比索洛尔为例,新指南推荐起始剂量为1.25 mg 1次/d,目标剂量为10 mg 1次/d。
 
  多项研究证实,比索洛尔足量应用疗效更佳,且安全性良好。Han等研究显示,与低剂量相比,比索洛尔滴定至足剂量可更好地改善心衰患者的LVEF;多因素回归分析显示,比索洛尔剂量是改善LVSD的主要因素[5]。CIBIS II研究事后分析表明,与小剂量(1.25~3.75 mg/d)相比,比索洛尔中等剂量(5.0~7.5 mg/d)和大剂量(10 mg/d)使用可明显降低全因死亡和猝死风险,剂量越大,改善预后的获益越明显[6]。而且,CIBIS II研究证实,比索洛尔无论是起始应用还是剂量递增时,不良反应发生率均不高于安慰剂,提示其足量应用的安全性良好。0
 
  高选择性β1受体阻滞剂:获益更多、更安全
 
  新指南推荐:心衰合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者或怀疑有气道高反应的患者,建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂。
 
图2. 比索洛尔是目前选择性最高的β1受体阻滞剂
 
  β1受体选择性越高则心脏保护作用越强,同时也意味着因阻断β2受体而产生的不良反应较少。新指南之所以推荐高选择性β1受体阻滞剂,是由于支气管β2受体被阻滞后可能增加支气管收缩的风险,从而影响肺气道功能。目前国内上市的β受体阻滞剂中,比索洛尔对β1受体选择性最高[7,8],在临床10 mg/d的剂量时仍不阻滞β2受体[8]。临床研究显示,对于心衰合并COPD的患者,与其他β受体阻滞剂相比,比索洛尔10 mg可明显增加第一秒用力呼气容积(FEV1),改善肺功能[9]。
 
  结语
  综上,在新指南中,β受体阻滞剂是HFrEF治疗的基础药物,应尽早起始,并足量、长期使用。此外,β受体阻滞剂在心衰预防中的作用应引起临床重视,新指南推荐用于干预LVSD,以预防或延缓心衰发生。高选择β1受体阻滞剂比索洛尔具有明确的心脏保护作用,同时不影响肺气道功能,可为心衰患者带来更多获益和更高安全性。
 
  参考文献:
  1. 中华心血管病杂志. 2018; 46(10): 760-789.
  2. Weir RA, et al. Am J Cardiol. 2006 May 22; 97(10A): 13F-25F.
  3. Konishi M, et al. Circ J. 2011; 75(8): 1982-1991.
  4. Franco Peláez JA, et al. Int J Cardiol. 2016 Oct 1; 220: 219-225.
  5. Han SW, et al. Cardiovasc Ther. 2016 Jun; 34(3): 172-179.
  6. Simon T, et al. Eur Heart J. 2003 Mar; 24(6): 552-559.
  7. Adapted from: Smith C, et al. 1999.
  8. Wellstein A, et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 3-8.
  9. M Lainscak, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105: S1, S44-S49.
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



心衰指南β受体阻滞剂

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