导语：慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围的重大公共卫生难题。流行病学数据显示[1]，近二十年间全球CKD死亡率攀升41.4%，整体防治压力巨大。大量临床研究已经证实，CKD与高血压联系紧密，其中夜间高血压更是影响肾脏预后的关键隐患。近日，中山大学附属第五医院王成教授团队发布了一种生成式AI预测模型[2]，可精准预判CKD人群夜间高血压发病风险及远期心肾不良事件发生概率，为个体化临床分层干预提供全新工具支撑。

随着临床诊疗标准化推进、长效降压药物的普及以及慢病随访筛查体系不断完善，从世纪初至2016年，CKD人群诊室血压控制率由21.1%提升至61.7%[3]，看似血压管理已步入正轨，但事实上，日间诊室血压达标，不代表全天血压平稳；单次诊室血压测量结果，也无法反映患者真实血压状态。临床仅依靠单次诊室血压测量结果很有可能造成夜间高血压患者漏诊，这也是当前CKD心肾终点事件居高不下的核心症结。本期特邀中山大学附属第五医院肾内科王成教授、中山大学附属第三医院肾内科张俊教授，围绕这一关键理念展开深度权威解读。

CKD患者夜间高血压发生率远高于普通人群，但控制率低

CKD患者由于肾脏缺血，会代偿性激活RAAS，促进水钠潴留，导致夜间容量负荷增加，同时引起自主神经功能紊乱，夜间交感活性增强，昼夜节律失调。这些病理生理特点决定了CKD患者的夜间高血压发生率远高于普通人群。数据显示，普通高血压患者的夜间高血压患病率约49%，而CKD人群发病风险高达73.3%（图1）[4]。

图1. CKD患者夜间高血压发病率高但控制率低

与之形成鲜明对比的，是CKD患者夜间高血压的低控制率。动态血压监测数据显示，CKD患者白天血压控制率为50.7%，而夜间血压控制率仅22.8%（图1）[5]。CKD诊室外血压尤其夜间血压控制严重不足，已成为CKD患者管理中亟待改善的一大核心痛点。

夜间高血压加速CKD进展，
从多维度造成心肾双重损害

夜间高血压在CKD患者中较为普遍，不但会与CKD相互推动，形成恶性循环，还会持续损伤心肾等多个靶器官，显著升高各类不良事件风险，对CKD患者带来多种维度的危害。

夜间高血压显著增加CKD患者靶器官损伤发生率

一项研究评估了不同血压表型与CKD患者靶器官损伤的关联，结果发现，与单纯白天高血压相比，单纯夜间高血压与昼夜持续型高血压，均会提高CKD患者的肾脏、心脏、血管等靶器官损伤发生率（图2）[6]。

图2. 夜间高血压表型提高CKD患者的靶器官损伤发生率


夜间高血压显著增加CKD患者肾衰及心血管事件风险

中国慢性肾脏病队列研究（C-STRIDE）显示，与夜间血压正常者相比，夜间高血压患者肾衰竭风险增加56%（HR 1.56; 95% CI：1.08~2.26），心血管事件风险增加119%（HR 2.19; 95% CI：1.27~3.78）[7]，如图3所示。

图3. 夜间高血压增加CKD患者患者肾衰及心血管事件风险


即使诊室血压和白天血压已控制，夜间高血压仍显著增加肾病进展风险

一项回顾性研究评估了不同高血压表型与肾脏复合结局之间的关系，结果表明，即使诊室血压和白天血压已控制，夜间高血压仍显著增加肾病进展风险（图4）[8]。

图4. 即使诊室血压和白天血压达标，夜间高血压仍显著增加肾病进展风险


国内外权威指南一致推荐：
CKD管理需加强夜间高血压筛查

CKD患者基数庞大，夜间高血压又具有高发性、隐匿性、危害性的特点，其造成的影响不容小视。国内外多部高血压、CKD指南一致推荐，CKD患者需加强诊室外血压监测尤其是夜间高血压筛查。

01、动态血压监测，夜间高血压诊断的金标准

KDIGO等指南建议采用诊室外血压测量来诊断夜间高血压，如动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）等（图5）[9-14]，其中ABPM能够确定夜间血压水平和节律异常，而被作为诊断夜间高血压的金标准。

图5. 指南建议ABPM作为夜间高血压诊断的金标准


02、夜间高血压分层筛查工具

24小时动态血压监测虽然是诊断夜间高血压的标准手段，但受设备资源不足、夜间监测干扰睡眠、检查费用偏高、患者配合度差等现实条件制约，难以大规模普及，临床可采用其他工具开展初步筛查。

夜间高血压简易评分量表

一项研究基于J-HOP夜间血压研究中的数据集开发了一个简易评分方法[15]，可通过临床易得的6项数据（图6），用于预测夜间高血压。

图6. 夜间高血压简易评分量表


家庭早晚自测血压筛查

清晨与睡前血压也能一定程度上预测夜间高血压的发生，清晨SBP>135 mmHg，夜间高血压发生率为88.2%；若同时测得睡前SBP＞130 mmHg，则夜间高血压发生率达到98.0%[16]。

AI预测模型

王成教授团队从48项常规临床指标中筛选出7项核心变量，构建了生成式AI模型，其内部与外部验证AUC分别达到0.870、0.854[2]，具有较好的可靠性和实用性，可对患者进行危险分层并预测CKD患者未来心肾事件风险，从而指导临床决策。

图7. 王成教授团队构建的CKD患者夜间高血压预测模型


CKD合并夜间高血压患者的优化用药策略

国内外指南一致推荐，CKD患者管理首选RASi（ACEI/ARB）

2021KDIGO CKD血压管理指南[9]、2024KDIGO CKD评估与管理临床实践指南[12]、2023中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[17]、2024中国高血压防治指南[18]等多部CKD与血压管理指南均推荐，对于存在白蛋白尿中至重度增加的CKD患者，无论是否合并高血压或糖尿病，都优先选择RASi（ACEI/ARB）作为起始基础用药（图8）。

图8. 国内外指南一致推荐CKD患者管理首选RASi（ACEI/ARB）


CKD合并夜间高血压患者，共识推荐长效药物，尤其是具有明确夜间血压控制优势的药物

针对CKD合并夜间高血压患者，需在RASi（ACEI/ARB）基础上，进一步选择有降低夜间血压优势的药物。2023夜间高血压管理中国专家共识[19]、2025夜间高血压管理亚洲专家共识[20]等多部指南/共识指出，夜间高血压的药物治疗应优先选择长效、平稳、能有效覆盖夜间时段的降压药物，且推荐具有明确夜间血压控制优势的创新药物。其中，ARB阿利沙坦酯基于独特的药理特性和有力的循证证据，成为夜间高血压治疗的优选药物之一。

阿利沙坦酯在实现诊室血压达标的基础上，还可强效控制夜间血压，其夜间血压降幅显著优于其他ARB，且是唯一夜昼血压降幅比＞1的ARB（图9）[21]。此外，阿利沙坦酯通过阻断肾素-血管紧张素系统，降低肾小球内压力，减少尿蛋白排泄，单药治疗12周UACR降低达16%[22]，有利于保护肾功能、改善肾损伤。

图9. 阿利沙坦是唯一夜昼血压降幅比＞1的ARB


阿利沙坦酯单药治疗后血压仍未达标者，推荐使用“ARB+CCB”黄金组合——阿利沙坦酯氨氯地平，一片实现24小时强效降压，早晚血压同步达标。

总结

我国CKD患者已达1.56亿，近30年患病人数近乎翻倍，但疾病知晓率尚不足10%，高血压特别是夜间高血压，是CKD进展的关键推手。尽管我国CKD患者诊室血压控制率已明显提升，但夜间高血压仍是长期被忽视的管理盲区。对CKD患者而言，夜间高血压会持续损害心、肾、血管等靶器官，提升心肾事件与死亡风险，显著恶化患者远期预后。

CKD规范化管理需摒弃仅关注诊室日间血压的传统模式，落实24小时血压（尤其夜间血压）的全程监测和管理。阿利沙坦酯兼具降压与降尿蛋白双重获益，在控制夜间血压方面优势显著，是CKD人群优选的ARB类药物。若单药治疗血压未达标，可采用ARB+CCB联合方案，降压作用更加突出，有力打破心肾损害的恶性循环，最大程度降低不良事件风险。

专家简介


王成教授

中山大学附属第五医院
肾内科主任 主任医师
医学博士
博士生导师
美国Georgetown 大学博士后
广东省医学杰出青年人才
广东省药学会肾脏病用药委员会副主任委员
广东省抗癌协会肿瘤肾脏病学分会副主任委员
广东省临床医学学会肾脏病精准诊疗专业委员会副主任委员
中国老年医学会肾脏病分会委员
中国肾脏病大数据专委会委员
广东省医师协会肾脏分会常委
获得国家自然、省自然及广州市科技计划等10余项基金资助
在JAMA Netw Open, Military Medical Research, Hypertension, Molecular Cancer, Cell Death and Disease等杂志发表SCI论著70余篇
研究方向：CKD患者高血压的防治
糖尿病肾病足细胞的损伤机制

张俊教授

中山大学附属第三医院，肾内科副主任，主任医师
中山大学医学博士，硕士生导师
广东省医师协会肾脏病分会常务委员
广东省医学会肾脏病分会青年副主任委员
广东省药学会肾脏病用药专家委员会常务委员
广东省医学会临床研究分会委员
曾在伦敦大学学院皇家自由医院肾病研究中心从事访问学者工作
主持国家及省级科研基金项目多项，以第一/通讯作者身份在AJKD, J Cachexia Sarcopenia Muscle等杂志发表SCI论文20余篇

参考文献
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