近日，温州医科大学附属第二医院心血管内科李岳春教授团队在美国心律学会官方期刊Heart Rhythm上全文发表原创论著，题为《持续性房颤患者合并左心耳血栓行左心耳封堵联合导管消融的可行性与安全性研究：COAT术式》。该研究是全球首个针对心房颤动射频消融联合左心耳血栓封堵一站式治疗的临床研究。本文第一作者Ahmad Naim Mustafa Alaswad为李岳春教授指导的国际留学研究生。2022年4月，李岳春教授完成全球首例心房颤动射频消融联合左心耳血栓封堵的一站式治疗，并将该术式正式命名为COAT术式。



PART.1
全球难题迎来“中国解法”
房颤合并左心耳血栓患者治疗需求迫切，COAT术式应运而生

心房颤动患者一旦合并左心耳血栓，尤其同时伴有症状性心力衰竭时，节律管理措施会非常有限，临床治疗往往陷入两难境地：一方面，左心耳血栓是导管消融及左心房内操作的重要禁忌证，相关操作极易导致血栓脱落，引发脑卒中或体循环栓塞；另一方面，部分患者即便经过一段时间规范抗凝治疗，血栓仍持续存在。对于这类左心耳顽固性血栓患者，卒中预防需求更为迫切，但传统治疗路径通常需要先强化或延长抗凝治疗、反复复查影像学检查，待血栓完全消退后再考虑导管消融，这可能会错失导管消融的最佳时机；而在持续抗凝后血栓仍未消失的情况下，目前尚缺乏成熟、明确的治疗策略。

基于此，李岳春教授团队在国际上原创性地首次提出了COAT术式，其核心理念可概括为“先封堵血栓，再行消融”：先采用“no-touch”（即尽可能避免器械进入左心耳内部直接接触血栓）血栓封堵技术完成左心耳封堵，在避免导丝、鞘管及猪尾导管进入左心耳内或触碰血栓的前提下，通过LAmbre盖式封堵器将血栓牢牢“锁死”于左心耳远端；在确认封堵器稳定、封堵完全且患者无神经系统异常后，再同期完成房颤导管射频消融。COAT术式能够顺利实施，得益于LAmbre左心耳封堵器盖式结构特点，其固定伞与密封盘分离设计更有利于采用推送式植入策略，在尽可能减少左心耳内器械操作的同时实现稳定锚定，为no-touch血栓封堵提供了重要器械支持。该术式不仅消除了左心耳血栓带来的卒中风险，也为后续消融或其他复律措施创造了条件，让原本属于“消融禁忌证”的患者重新获得导管消融等节律控制的机会。


图1  COAT术式关键操作流程：左心耳血栓封堵后行房颤射频消融（来源：论文Figure 2）。

具体操作步骤为：术前通过TEE和/或心脏CT评估左心耳形态、血栓位置及其与左心耳口部的空间关系，以及测量锚定区和密封区，以筛选出适合“no-touch”血栓封堵技术的患者；优先采用局麻术式，以便持续观察患者意识、言语、面部对称性和双上肢活动等神经功能表现；根据心耳血栓位置、大小、活动度，心耳结构复杂程度以及术者操作经验，选择是否植入脑保护装置；封堵阶段尽量避免导丝、鞘管和猪尾导管进入左心耳内部或接触血栓，在TEE和DSA指导下，先将LAmbre封堵器的固定伞在左心耳口部或口外展开3/4，再采用推送式植入法，整体推送固定伞至锚定区，同时一并将血栓推送至心耳远端，“锁死”血栓。确认固定伞抵达锚定区后，完全展开固定伞和密封盘；行牵拉试验证实封堵器锚定稳定、TEE和DSA造影确认无残余分流后，完全释放封堵器；封堵器释放后再次通过TEE和DSA造影明确封堵完全，再次评估患者无神经系统异常，即可进入房颤导管射频消融阶段；消融操作过程需轻柔小心，避免导管与左心耳封堵器发生接触。手术全程ACT需要保持在较高水平。

PART.2
单中心研究成果发布
有力证实COAT术式的疗效与安全性双优

本研究纳入 2022 年 1 月至 2026 年 4 月在温州医科大学附属第二医院接受 COAT 术式的 5 例患者。入选标准：持续性房颤（持续时间>7天），年龄≤75岁，持续时间≤2年，症状性心力衰竭（LVEF≤50%），且至少服用3个月口服抗凝后仍存在左心耳血栓。排除标准：1）左心耳口部血栓，或者术者认为不能安全将血栓推送到心耳远端的情况；2）复杂左心耳形态，不能一次植入成功的情况（如反鸡翅心耳或者极浅心耳等）；3）左房内径>55 mm; 4）房颤持续时间>2年；5）年龄>75岁。同期共有 9 例持续性房颤合并左心耳血栓患者接受 COAT 评估，其中 5 例符合纳入标准并实施 COAT手术，另外 4 例因左室射血分数大于 50%或房颤病程超过 2 年等原因未行同期的射频消融治疗，仅接受了左心耳血栓封堵，后续其中3例患者在封堵术后1~10个月后择期再做了房颤消融治疗。


图2  COAT术式患者筛选、治疗路径及随访结局流程图（来源：论文Figure 3）。

结果显示，5例患者COAT手术均顺利完成，均一次成功释放LAmbre左心耳封堵器，实现即刻完全封堵，并同期完成环肺静脉隔离PVI，其中3例患者PVI基础上加做了额外的线性消融。3例消融过程中直接转窦，2例完成消融后仍为房颤心律行同步电复律。5例患者术毕均恢复窦性心律。围术期未发生卒中、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞、大出血、心包填塞/心包积液、封堵器脱落或死亡等主要不良事件。

随访方面，4例患者在中位58天的影像随访中经TEE证实左心耳完全封堵，未见器械相关血栓，并于术后3个月由抗凝治疗转换为单抗血小板治疗；1例患者因拒绝复查TEE和心脏CTA，继续维持抗凝治疗。3至46个月随访期间，未观察到卒中、体循环栓塞或大出血事件；4例患者维持无房性心律失常复发，1例术后3月房颤复发。超声心动图结果显示，患者心功能和心腔结构出现明显改善：总体LVEF由术前38.4%提高至随访时54.8%，左房内径由48.6 mm降至41.0 mm，左室舒张末期内径由58.8 mm降至53.2 mm。


图3  术前、术中及术后随访TEE/超声对比，显示左心耳血栓封堵及随访结果（来源：论文Figure 1）。

PART.3
原创术式设计
突破左心耳血栓治疗禁忌，开创房颤消融治疗新格局

COAT术式并非简单叠加“左心耳封堵”和“房颤消融”两项既有技术，而是在左心耳血栓这一传统禁忌场景中，重新设计了治疗顺序和风险控制逻辑：先以“no-touch”血栓封堵技术完成血栓封闭，再在严密影像和神经功能监测下实施导管射频消融。对于持续性房颤、症状性心力衰竭并伴持续左心耳血栓的患者，这一策略为“既不能消融、又难以长期等待”的临床困境提供了崭新的解决方案，让消融从“不可能”变为“可能”。值得强调的是，COAT术式是一项风险高、极具挑战性的治疗性手术，开展此项术式时须时刻保持谨慎，将每一个细节、每一个步骤做到位，步步为营，方能将风险降至最低。另外，COAT术式并非适用于所有房颤合并左心耳血栓患者，而是在严格患者筛选、充分术前影像评估及丰富左心耳封堵经验基础上实施的一项高难度术式。器械选择、血栓位置评估及规范操作流程，是保障术式安全性的关键环节。

从2022年4月完成全球首例COAT术式，到本次原创临床研究成果在心脏电生理领域国际顶刊Heart Rhythm发表，李岳春教授团队围绕房颤合并左心耳血栓这一高风险临床领域持续探索。COAT术式的提出，不仅体现了中国心律失常介入医师在复杂房颤治疗中的原创性思考与实践担当，更为全球电生理领域提供了全新的治疗策略：在严格筛选患者、周密术前准备及丰富手术经验的前提下，让曾被认定为“消融与封堵双重禁忌”的患者，通过一次手术即可同步实现节律控制与卒中预防管理，为更多复杂房颤患者带来新的希望。

从原创理念提出、全球首例实施，到临床研究发表于国际权威期刊Heart Rhythm，COAT术式实现了从临床创新到国际学术认可的重要跨越，也展现了中国原创心律失常介入治疗策略在国际舞台上的创新价值。未来，随着更多临床数据积累及多中心研究开展，COAT术式有望进一步推动复杂房颤患者治疗策略的发展，为更多患者带来获益。


李岳春 教授

医学博士，教授，主任医师，博士生导师
温州医科大学附属第二医院
国家卫健委心律失常介入培训导师 左心耳封堵全球带教专家
中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会委员
中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员
中国医促会心律与心电分会委员
全国医药技术市场协会心律失常专业委员会委员
中国房颤中心联盟左心耳封堵工作组常委
中国心律学会青年委员会委员
浙江省心血管病学会心源性卒中学组副组长
首批浙江省高校领军人才，浙江省高校中青年学科带头人
浙江省151人才第二层次，浙江省卫生创新人才，浙江省首届医坛新秀
温州名医，温州市十大杰出青年
国家卫健委医学高层次人才评审专家，国家自然科学基金评审专家
以第一作者或通讯作者发表SCI论文50多篇，包括JAMA Internal Medicine、Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology、JACC Clinical Electrophysiology、Heart Rhythm等业内TOP期刊
完成全国第一例心房颤动射频消融联合左心耳血栓封堵“一站式”（COAT术式）手术
完成华东地区第一例生物可降解左心耳封堵器植入。完成浙江省第一例脑保护装置下左心耳血栓封堵术。原创性提出持续性房颤PROMISED 消融新术式（左房前壁BOX消融术式）。连续4年心房颤动射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术以及左心耳封堵术手术量居浙江省前2位。