肺血栓栓塞症（PTE）被称为血管疾病中的“无形杀手”，全世界范围内，每4人中就有一人正在死于由血栓所致的疾病。深静脉血栓形成（DVT）占全部静脉血栓栓塞症（VTE）病例的60%，发生于住院期间或出院后90天内，VTE已成为头号可预防的住院相关死因。在刚刚结束的第27届南方心血管病学术会议-心血管疾病多学科交叉论坛，国家呼吸医学中心、中日医院呼吸中心翟振国教授围绕肺血栓栓塞症的临床分型与干预策略，带来了从指南到临床实践的深度解读。

PTE流行病学和疾病负担

2021年，根据美国住院患者的全部诊断统计：PTE 523 994例，DVT 756 514例；2022年根据美国住院患者的全部诊断统计：PTE 469 115例，DVT 712 950例[1-2]。随规范诊治技术的推广，我国PTE检出率显著增加，病死率由25%下降至1%~2%[3-10]。

近年来，国际PTE领域指南不断更新，我国最新PTE指南从流行病学和疾病负担、临床可能性精准评估、早期出院或门诊治疗、救治场景和临床路径等方面进行了更新。其中治疗场景和临床路径：基于病情严重程度综合评价，旨在优化医疗资源，提高救治成功率；结合患者个体风险评估和具体临床场景进行匹配：低危患者，家庭管理及早期出院，减少住院时间和成本。中危患者，需住院接受抗凝治疗和动态观察。对于中高危患者，一旦出现病情恶化，应考虑溶栓或介入治疗。高危患者，需在具有监护条件的救治场所进行密切监测和积极干预，如系统性溶栓、介入或手术治疗，必要时给予高级生命支持（如ECMO）。

PTE预后危险分层

2026 AHA/ACC/ACCP指南优化急性PTE诊断策略，提出新“急性PTE临床分型”：A亚临床PTE，偶然发现且无症状；B症状性PTE，且临床严重程度评分低；C症状性PTE且临床严重程度评分高；D休克前状态，早期呼吸功能衰竭；E心肺功能衰竭。

传统危险分层中的低危PTE（A型、B型）。A型：最轻的临床分型，关注无症状和偶然诊断的PTE，无症状肺癌患者在接受胸部增强CT扫描以评估肿瘤分期时，发现亚段PTE。B型：有症状的急性PTE患者，且根据经过验证的严重程度评分评估为低危，其中B1型包括单个或多个亚段PTE患者，B2型包括段及更近端PTE患者。区分亚段PTE的意义，根据急性PTE的位置，以及是否合并DVT，患者的治疗场所和抗凝决策可能有所不同。

传统危险分层中的中危PTE（C型）。有症状急性PTE，且根据经过验证的严重程度评分为不良结局风险高。C1、C2亚型对应以往的中低危PTE：C1亚型，生物标志物及右心室功能均正常；C1R型，恶性肿瘤患者突发呼吸困难、心动过速及低氧血症伴双侧肺叶PTE但无右心室扩大或肌钙蛋白升高；C2亚型，伴有生物标志物升高或右心室功能不全；C3亚型，对应中高危PTE。

D型关注出现休克前兆、代表“心功能衰竭前状态”，D型是本次分型体系的重要更新，代表“心肺功能衰竭前状态”。D1亚型，出现一过性低血压，收缩压＜90 mmHg或下降＞40 mmHg，持续＜15 min，或对静脉补液有反应的患者；D2亚型，血压正常的休克，但存在组织灌注不足证据，即出现血乳酸＞2 mmol/L、急性肾损伤、尿量＜0.5 ml/kg/hr，神志改变、心指数＜2.2 L/min/m2、平均动脉压＜60 mmHg，休克评分/分期增加（SCAI分级、CPES评分）等休克征象。

传统危险分层的高危PTE：休克或心搏骤停（E型）。E型相比传统高危定义，进一步区分休克程度与心肺复苏状态，为高级再灌注策略及ECMO桥接决策提供依据。E1型，持续低血压或明确休克，需要额外的血流动力学支持，包括使用正性肌力药或机械性循环支持。E2型，难治性休克（SCAI D-E期）或心搏骤停，且心肺复苏30 min后仍未恢复自主循环（灾难性PTE）。E-R型，呼吸衰竭（定义为需要无创或有创正压通气）。E2R型，因新冠肺炎接受机械通气治疗的患者，经超声心动图诊断为骑跨型PTE伴重度右心室运动减弱，且使用三种血管加压药后仍持续低血压。

基于病情严重程度和多学科协作能力，确定治疗场景

基于新的临床分型，对急性PTE的治疗场景提出分级建议，明确适合：急诊直接出院、需住院治疗、应收治重症监护病房或具备监护条件病房，体现对病情严重程度与多学科协作能力的综合考量。

指南推荐要点2指出：无症状的急性PTE患者（A型）可安全地从急诊室出院回家治疗，无需住院；推荐要点3：对于有症状但临床严重程度评分较低的PTE患者（B型），通常建议早期出院；推荐要点4：有症状的急性PTE，若临床严重程度评分升高，包括生物标志物升高和/或右心室功能不全者（C型）、处于心肺功能衰竭前期的患者（D型）以及表现为持续性低血压的心肺功能衰竭患者（E型），均应住院以优化治疗策略；推荐要点5：对于E1型患者，可采用更为先进的治疗手段，对于D1-2型患者，也可考虑采用这些治疗手段；推荐要点6：建议成立PTE快速反应团队（PERT）以提升诊疗的及时性。

基于证据，制定个体化抗凝、再灌注和血流动力学管理

指南推荐要点7指出：初始肠外抗凝治疗推荐使用低分子量肝素而非普通肝素；推荐要点8：在适合口服抗凝药的急性PTE患者中，除非存在禁忌证，推荐使用直接口服抗凝药而非维生素K拮抗剂，以预防VTE复发并减少出血；推荐要点9：E1-E2型及部分D1-D2型患者在考虑进阶治疗时可采用全身溶栓联合抗凝，且建议采用低剂量rt-PA（25~50 mg）以降低大出血风险；推荐要点10：经肺动脉导管溶栓治疗或机械血栓清除术适用于E型及出现临床恶化的D型患者，血流动力学稳定的A-C型患者不推荐常规叠加介入治疗，以避免过度医疗，下腔静脉滤器仅适用于存在抗凝绝对禁忌的情况，一旦出血风险解除后必须尽早取出。

临床实践中，要重视急性PTE病情严重程度的评估，进而确定不同的治疗场景和临床路径，优化医疗资源，提高治疗成功率。随着人工智能的发展，PTE的防治已步入新时代。

参考文献
[1] Circulation 2025;151(8):e41-e660
[2] Circulation 2026 Mar 3;153(9):e275-e906.
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[10] BMJ Open.2025;15(3):e090301.