一、ESC 2026大辩论：

GLP-1 RA走向人群预防的分水岭

本场辩论的核心分歧在于：GLP-1 RA的心血管保护证据，是否足以支持其从“高危个体的靶向使用”走向“人群层面的预防”。正方主张将干预拓展至中高危人群（风险前移），反方则强调回归精准靶向、严格分层并警惕过度治疗。

正方

John Deanfield教授

伦敦大学学院

PK

反方

Pasquale Perrone-Filardi教授

那不勒斯大学

正方

支持GLP-1 RA应用于人群层面的预防

正方指出，人群预防不等于全民处方，主张“风险前移”，即在中高危肥胖人群中尽早干预，认为合理的群体收益大于个体风险。其关键疗效证据来自SELECT试验：该研究纳入17,604例BMI≥27 kg/m2、已确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）但无糖尿病的患者，中位随访39.8个月，司美格鲁肽2.4 mg组3点主要不良心血管事件（MACE）发生率从安慰剂组的8.0%降至6.5%，风险比（HR）为0.80，风险降低20%[5]（图1）。此外，SELECT亚组分析提示心血管获益并不完全依赖减重幅度，为在中高危人群中提前干预提供了一定合理性[6]。这也引出了正方关于“获益究竟多大程度上来自体重降低本身”的现场讨论。正方认为，该结果提示GLP-1 RA可能还存在降压、调脂、抗炎等“减重之外的多效性”贡献；因此即便减重幅度有限，患者仍可能获得心血管保护，这正是支持将干预前移至CKM早期阶段的重要依据[6]。

图1 SELECT试验核心结果概览

反对GLP-1 RA应用于人群层面的一般预防

反方

反方从绝对获益、证据外推与实施可行性三方面提出审慎立场，强调三点：①在低危人群中绝对获益有限；②目前缺少“无共病（无心血管病）肥胖人群”上的心血管结局试验（CVOT）证据；③主张严格分层、警惕过度治疗。其援引的一项荟萃分析（汇总7项GLP-1 RA心血管结局试验）显示，在2型糖尿病伴或不伴心血管疾病（CVD）的人群中，3点MACE汇总HR为0.88（95%CI：0.80～0.96，P＝0.011），虽达统计学显著，但需治疗人数（NNT）高达73，且心血管死亡与全因死亡的NNT分别为170和118，提示绝对获益有限；因心力衰竭住院的NNT亦达300，印证了在低危人群中绝对获益有限的观点[7]（图2）。反方同时指出，围绕“减药与停药”问题，GLP-1 RA的获益高度依赖长期持续用药，停药后体重与代谢指标可能出现反弹，因此药物不应被视为生活方式干预的替代方案。任何将GLP-1 RA拓展至人群层面的尝试，都必须建立在生活方式（饮食、运动、行为干预）充分巩固的基础上；若患者无法在用药期间建立并维持健康生活方式，减量或停药后的代谢风险将重新浮现——这也正是反方主张“严格分层、不盲目扩大”的底层逻辑之一。

图2 7项CVOT荟萃分析森林图（3点MACE、心血管死亡与全因死亡）

梳理正反双方的核心立场可见，在“肥胖合并确诊ASCVD”人群中，GLP-1 RA的心血管获益较为明确，双方并无实质争议。真正的分歧在于：能否将干预拓展至“肥胖但未确诊心血管疾病的中高危人群”，以及“选用何种药物”来实现精准治疗。而这一分歧的临床落点，恰恰指向CKM分期中的1–2期人群——如何精准界定并干预这一窗口期，也正是本辩题最值得临床医生思考的核心价值所在。

二、专家点评

2026年这场辩论的核心分歧，本质上不是“用不用GLP-1 RA”，而是“在什么人群中、以何种策略、选用何种药物”的问题。结合中国人群特点与心内科临床实践，以下三点尝试将正方“风险前移”与反方“不盲目扩大”的主张，落地为可操作的临床筛选与患者管理逻辑。

第一，人群差异化适配：立足中国人群特征，优化代谢风险评估与筛查策略

中国人群肥胖表型与西方存在差异：BMI下内脏脂肪堆积更显著。我国成人超重与肥胖患病率已超50%[2]，其中部分人群BMI虽未达西方指南肥胖切点，却已合并高血压或糖尿病前期，处于CKM早期[3,4]。若仅依赖BMI筛查，此类“正常体重肥胖”或“低BMI伴高代谢风险”人群极易漏诊。因此，临床中需结合腰围与内脏脂肪分布进行综合评估。

在这一背景下，同时激活胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体的双靶点药物展现出针对性潜力。我国自主研发的GLP-1/GIP双受体激动剂瑞普泊肽（HRS9531）的Ⅲ期GEMINI-1研究纳入567例中国超重或肥胖成人，治疗后48周腰围缩减14.4 cm、体重降幅达19.2%[8]，针对性地改善了腹型肥胖的核心风险指标，为“结合体脂分布特征制定个体化干预策略”提供了来自中国人群的高质量循证证据。

第二，以CKM分期为锚：精准框定人群，平衡分歧

应基于CKM分期实施精准预防，而非无差别铺开——这既回应正方“风险前移”的合理主张，也契合反方“不盲目扩大”的审慎立场。最具介入价值的窗口是CKM 1期（超重/肥胖或糖尿病前期）至2期（合并代谢危险因素或早期靶器官损害），此阶段处于强化风险干预的重要窗口期。建议的筛查路径为：①在心血管病患者中评估BMI＋腰围＋代谢指标；②进行CKM分期；③锁定“CKM 1–2期、经常规治疗不达标的腹型肥胖人群”。

此类人群常合并高血压、血脂异常、胰岛素抵抗等多重代谢危险因素，“单纯减重”往往不足以全面控制风险。以GLP-1为主的双靶点制剂可同步调控多项指标——GEMINI-1研究显示，治疗后收缩压最高降幅约9.8 mmHg，甘油三酯（TG）降幅约39.2%、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅约12.2%，尿酸降低97.8 µmol/L[8]，呈现“缩腰围＋全面改善代谢”的特征。

第三，从GLP-1到GLP-1/GIP：双靶点升级助力长期维持管理

GLP-1 RA是改善代谢指标的有力工具，重在规范实施；而GLP-1/GIP双受体激动剂方案代表了多靶点治疗的进一步探索。对于生活方式及常规治疗未达标的CKM 1–2期腹型肥胖患者，治疗方案需同时考虑减重幅度、代谢指标改善与耐受性；双靶点方案为综合管理提供了新的治疗思路。

以瑞普泊肽为例，其药代动力学特征显示半衰期约7–8天，支持每周一次皮下注射给药[9]。在Ⅱ期研究的延伸阶段，研究探索了每两周一次（Q2W）的维持期给药方案，结果显示该方案可维持已取得的体重降幅[10]。安全性方面，GEMINI-1研究中大多数治疗期间不良事件为轻中度、以胃肠道相关为主，因胃肠道不良反应导致永久停药的比例约为0.2%[8]。上述耐受性和给药特点为长期维持治疗提供了便利。

在实施层面，GLP-1 RA治疗需遵循“小剂量起始、逐步滴定，3～6个月评估疗效并进行长期维持管理”的规范路径，主动应对胃肠道不良反应并做好停药反弹的预防。对于符合CKM 1–2期且常规治疗未达标的腹型肥胖患者，可考虑启动以GLP-1 RA（包括GLP-1/GIP的双靶点方案）为核心的代谢综合管理，并结合长期随访动态调整。

三、结语

ESC 2026这场精彩辩论传递了明确信号：GLP-1 RA迈向人群预防是大势所趋，但并非适用于所有人群，关键在于"精准界定获益人群并选择合适的临床方案"。对中国心内科而言，精准的核心在于"以腹型肥胖为切点、以CKM分期为依据"；合适的工具则是"以GLP-1RA为基础、兼顾中国体质特点的双靶点迭代方案"。

而GLP-1与GIP的双靶组合，凭借“增强疗效、减少不良反应”的双重优势，成为当前减重与代谢领域重要研发方向之一。中国首个原研的瑞普泊肽以GLP-1为分子骨架，通过精准的氨基酸修饰，适量引入GIP受体结合活性，完美契合“GLP-1 为主、GIP为辅”的协同逻辑。创新的分子机制在临床表现中展现出"强效缩腰围、全面改善代谢、耐受性良好"的综合优势，为可耐受患者的长期管理提供了更多选择。其在中国人群中的长期心血管结局、真实世界疗效与可及性，值得期待，相关本土循证证据的积累与后续研究正在积极推进。

参考文献

[1] European Society of Cardiology. Great Debate: Should GLP-1 receptor agonists be used for population-level prevention? ESC Annual Meeting 2026; August 27–31, 2026; Munich, Germany.

[2] 国家卫生健康委员会. 中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）[M]. 北京：人民卫生出版社，2020.

[3] American Heart Association. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1636–1664. doi:10.1161/CIR.0000000000001186

[4] Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, Khan SS, Mukherjee D, Bajaj M, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2026;87(22S):e1889–e2007. doi:10.1016/j.jacc.2026.03.056

[5] Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, Deanfield J, Emerson SS, Espeland MA, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232. doi:10.1056/NEJMoa2307563

[6] Deanfield J, Lincoff AM, Kahn SE, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes by baseline and changes in adiposity measurements: a prespecified analysis of the SELECT trial. Lancet. 2025;406(10516):2257–2268. doi:10.1016/S0140-6736(25)01375-3.

[7] Marsico F, Paolillo S, Gargiulo P, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on major cardiovascular events in patients with Type 2 diabetes mellitus with or without established cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2020;41(35):3346–3358. doi:10.1093/eurheartj/ehaa082.

[8] Li X, et al. Phase 3 Trial of HRS9531, a GLP-1/GIP Receptor Agonist, in Chinese Adults with Overweight or Obesity (GEMINI-1). Oral presentation at ObesityWeek 2025, Annual Meeting of the Obesity Society; November 4–7, 2025; Atlanta, GA, USA.

[9] Zhao J, He K, Wei F, et al. Safety, Tolerability, Pharmacokinetics (PK), and Pharmacodynamics (PD) of a Dual GLP-1/GIP Receptor Agonist (HRS9531) in Healthy Subjects—A Phase 1, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Single and Multiple Ascending Dose (SAD and MAD) Study. Diabetes. 2023;72(Supplement_1):763-P.

[10] Zhao L, Zhu D, Pan T, et al. 853-P: Efficacy and Safety of a Novel Dual GLP-1/GIP Receptor Agonist (HRS9531), in Obese Adults without Diabetes—Up to 52-Week Treatment. Diabetes. 2025;74(Supplement_1).

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