一、指南核心更新：分类、分期、诊断与治疗全面革新
2026版ESC心衰指南[1]在疾病分类、分期体系、诊断路径及治疗命名等方面均进行了系统性革新，为心衰的临床管理提供了全新框架。
心衰分类简化：从三分类到两分类
2021版ESC心衰指南根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为3种类型：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF 41%~49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVE≥50%）。2026版指南则废除HFmrEF这一分类，将心衰简化为两种类型：
HFrEF：LVEF<50%伴心衰症状和/或体征；
HFpEF：LVEF≥50%伴心衰症状和/或体征，并有客观证据表明存在与左室舒张功能障碍/左室充盈压升高一致的心脏结构和/或功能异常，且有利钠肽水平升高支持。
工作组指出，HFmrEF患者在病理生理和治疗反应上更接近HFrEF，简化分类有助于减少临床混淆，同时临床中需重视LVEF的动态变化。
心衰分期体系（A~D期）：强调预防与早期诊断
2026版ESC心衰指南正式采纳心衰分期框架，将心衰分为A期（风险期）、B期（前心衰期）、C期（症状性心衰期）和D期（晚期心衰期）（图1）。工作组专家强调，新版指南的关键要点之一即在于突出预防和尽早启动治疗的重要性。该分期方法为从高风险患者预防到晚期心衰治疗提供了全程管理推荐。
图1. 心衰分期与分类
诊断策略升级：多参数综合评估
2026版ESC心衰指南更加注重利钠肽在诊断中的重要地位（图2），同时强调影像学与实验室检查的综合运用，采用多参数综合评估策略，减少对LVEF单一指标的过度依赖，并引入针对心肌病、心脏淀粉样变等特殊病因的精准诊断路径（如心脏磁共振、基因检测、DPD/PYP/HMDP骨闪烁显像等）。
图2. 门诊或社区环境中慢性心衰的诊断路径
治疗命名体系全面革新：FMT、AMT与GDIT
2026版ESC心衰指南引入一套全新的、动态可调的治疗分类体系，以取代此前定义模糊的“指南指导的药物治疗（GDMT）”：
基础药物治疗（FMT）：心衰管理的基石，定义为具有指南Ⅰ类推荐、适用于普通心衰人群且有充分证据改善发病率和/或死亡率的药物。HFrEF的FMT包括β受体阻滞剂、ACEI/ARNI/ARB、MRA和SGLT2i；HFpEF的FMT包括MRA和SGLT2i。
附加药物治疗（AMT）：包括所有其他获得Ⅱa/Ⅱb类推荐、或仅对症状/生活质量有确切疗效的Ⅰ类推荐、或针对特定患者亚组/心衰表型具有Ⅰ类推荐的药物。
指南指导的介入治疗（GDIT）：包括所有具有指南推荐的心脏植入式电子装置（CIED）和介入治疗（如CRT、ICD、TEER、TAVI等）。
在这一新体系下，GDMT涵盖FMT与AMT两者，并与GDIT共同构成完整的指南指导治疗体系（图3）。该分类设计为动态可调，以便随着新疗法的出现而持续更新。
图3. 心衰管理框架
“急性心衰”更名为“失代偿性心衰”
“急性心衰”被“失代偿性心衰”取代，后者更精准地描述了心衰症状和/或体征的急性或逐渐发作，且严重程度需紧急医疗关注并启动或强化治疗。
二、非奈利酮：从预防到治疗，双重推荐实现心衰管理新跨越
在2026版ESC心衰指南的多项更新中，非奈利酮无疑是一大焦点。作为非甾体类MRA的代表药物，非奈利酮在本次指南中实现了从心衰预防到HFpEF治疗的双重覆盖。
预防领域：新版指南延续了此前的强力推荐——推荐在T2DM合并CKD患者中使用非奈利酮，以降低心衰风险（Ⅰ，A）。该推荐基于FIDELITY汇总分析及FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD等关键研究[4-7]的坚实证据。
治疗领域：
治疗领域：新版指南作出了里程碑式更新——对于有症状的心衰患者，不论其LVEF如何，均推荐使用MRA（HFrEF使用甾体类MRA，HFpEF使用甾体类或非甾体类MRA），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。其中，非奈利酮作为非甾体类MRA，基于FINEARTS-HF[8]等研究结果，被正式纳入HFpEF的ⅠA类标准治疗选择。
值得注意的是，非奈利酮此前已获得多部指南或共识[9,10]高级别或优先推荐用于HFpEF治疗；而甾体类MRA如螺内酯的Ⅲ期TOPCAT研究[11]未能达到主要终点，此前在多部指南或共识中对其用于HFpEF的推荐缺如或级别较低，直至此次2026版ESC心衰指南基于FINEARTS-HF研究和TOPCAT研究的汇总分析结果[12]，且该结果主要由FINEARTS-HF研究驱动，方将甾体类MRA提升至与非甾体类MRA同等的推荐级别。显然，非奈利酮所依托的证据更为坚实。
至此，非奈利酮成为同时获得ESC心衰指南“T2DM相关CKD心衰预防（Ⅰ，A）”和“HFpEF治疗（Ⅰ，A）”双重最高级别推荐的药物，也是首个非甾体类MRA，实现了从心衰预防到心衰治疗的全病程管理覆盖。
三、循证基石：FINEARTS-HF研究开启非奈利酮HFpEF治疗的一路高歌
非奈利酮在HFpEF治疗中获得ⅠA类推荐的循证基石，是迄今为止在LVEF≥40%心衰患者中规模最大的非甾体类MRA Ⅲ期临床试验——FINEARTS-HF研究。该研究纳入约6001例患者，中位治疗32个月。结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮可使主要终点（总心衰加重事件和心血管死亡）风险显著降低16%（图4）[8]；且这一硬终点获益在用药第28天即已显现，并在整个随访期间持续维持[13]。同时，非奈利酮还带来多重临床获益，包括降低NT-proBNP水平、减少门诊利尿剂强化治疗需求、降低蛋白尿水平、预防新发蛋白尿和糖尿病、改善KCCQ评分、降低新发房颤，并可延长患者无事件生命年3.1年等[8,14,15]。
图4. FINEARTS-HF研究：非奈利酮显著降低LVEF≥40%心衰患者总心衰加重事件和心血管死亡风险达16%
本届ESC年会公布的多项真实世界研究进一步夯实了非奈利酮在LVEF≥40%心衰患者中相较甾体类MRA螺内酯的治疗获益。其中，两项基于TriNetX全球协作网络的真实世界研究分别表明，合并T2DM和CKD的HFpEF患者使用非奈利酮可显著降低死亡、急性心衰及住院风险，且安全性更优[16]；非奈利酮可拓展合并3期及以上CKD的HFpEF患者MRA用药证据，使心肾结局得到综合改善[17]。另一项前瞻性单中心研究FINE-FUNCTION HF证实，HFpEF/HFmrEF人群由螺内酯转换为非奈利酮治疗30天，即带来具有临床意义的运动耐力与健康状况的早期改善（图5）[18]。
图5. 在HFpEF/HFmrEF患者中，由螺内酯转换为非奈利酮治疗30天，6分钟步行距离和KCCQ评分均显著改善
基于FINEARTS-HF的突破性成果，非奈利酮自2025年7月起相继在美国、日本、欧盟、中国获批LVEF≥40%心衰适应症，成为该领域首个获批的非甾体类MRA。中国率先行动，在《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》中将其列为与SGLT2i并驾齐驱的强推荐一线治疗[9]。《射血分数保留的心力衰竭管理：2026年ACC专家共识决策路径》中，在SGLT2i基础上，非奈利酮是HFpEF患者应优先选择的MRA[10]。2026版ESC心衰指南则正式将非奈利酮纳入HFpEF的基础药物治疗ⅠA类推荐[1]，标志着该药在短短一年内完成了从国内率先认可到国际顶级指南推荐的跨越，正式跻身HFpEF一线标准治疗的核心药物之列。
四、心衰治疗格局的演变：全射血分数覆盖时代到来
长期以来，HFrEF享有充分的循证治疗体系，而HFpEF治疗选择则长期匮乏，成为心衰领域未被满足的重大临床需求。这一格局在近年间被逐步打破。在2021版及2023版ESC心衰指南中，SGLT2i成为首个覆盖全射血分数（HFrEF和HFpEF）的心衰治疗药物（Ⅰ，A）[2,3]。2026版ESC心衰指南中，MRA正式成为继SGLT2i之后，第二个覆盖全射血分数的基础药物类别（Ⅰ，A）[1]。其中，HFrEF使用甾体类MRA，HFpEF使用甾体类或非甾体类MRA（即非奈利酮）。
本届ESC年会公布的最新研究为非奈利酮用于全射血分数心衰提供了进一步证据支持。单中心、随机、开放标签试验FINO-HF结果显示，在HFrEF患者（n=500）中，相较甾体类MRA螺内酯，非奈利酮治疗3个月可显著降低心衰住院和心血管死亡的复合终点，且NT-proBNP降低更明显，安全性与耐受性更优（图6），支持其可作为HFrEF管理中的优选MRA[19]。中国前瞻性队列研究（n=348）表明，对于心衰住院（全射血分数心衰）患者，出院时启动非奈利酮治疗，可比螺内酯带来更显著的心衰加重风险降低和持续获益，且整体安全性更好[20]。
图6. 在HFrEF患者中，相较螺内酯，非奈利酮显著降低心衰住院和心血管死亡的复合终点，且NT-proBNP降低更明显，安全性更优
五、总结与展望
继2023版ESC心衰指南将非奈利酮推荐用于T2DM合并CKD患者以预防心衰（Ⅰ，A）之后，2026版指南进一步推荐其用于HFpEF治疗（Ⅰ，A），实现了从预防到治疗的全病程覆盖。从2025年中国HFpEF专家共识率先将其列为强推荐，到此次ESC心衰指南将其与SGLT2i并列纳入HFpEF的基础药物治疗，非奈利酮已获得国内外顶级权威指南或共识的最高级别认可。
未来临床实践中，应重视HFpEF患者的规范化诊断与治疗，积极运用利钠肽检测和多参数评估手段，及早识别并启动以非奈利酮和SGLT2i为代表的基础药物治疗，以期为庞大HFpEF患者群带来切实获益。随着非奈利酮循证证据的持续积累和临床实践的不断深入，其有望进一步重塑心衰治疗药物格局，开启心衰管理新时代。
专家简介
- 主任医师，教授，博士研究生导师，北京协和医院国际医疗部主任。
- 1999年7月毕业于中国协和医科大学，获博士学位，之后进入北京协和医院工作。接受北京协和医院大内科及心脏科专科医生严格培训。在心衰心肌病、心脏影像学方面有较为系统深入的研究，近5年以第一作者和通讯作者在国际权威杂志发表20余篇相关研究工作。
- 主持国家重点研发计划、四大慢病、科技部创新专项任务、北京自然科学基金，承担多项国家重点研发计划。
- 社会任职：中华医学会心血管病学分会心衰学组委员、中华医学会罕见病学分会委员、中华医学会临床药学分会委员、北京医学会临床药学分会副主任委员等。
参考文献
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