一、病历摘要
患者男性，14岁，因“活动后喘憋半月”入院。半月前患者突发活动后喘憋，无胸闷、胸痛，休息10～20分钟后可缓解，夜间入眠有喘憋、打鼾，可平卧。伴有纳差、恶心，进食后腹胀，无发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、大汗，无头晕、黑蒙，无关节疼痛，无腹泻、黑便。就诊于当地医院，行超声心动检查示左心及右房扩大，左心功能减低（EF 35%），二尖瓣反流（中量），肺动脉高压。胸片示：①心影增大。②右下肺纤维灶。给予患者利尿、改善心功能、改善心肌重塑、降低心肌氧耗、改善心肌能量代谢、抑酸护胃等对症治疗后症状较前减轻。现患者为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，睡眠可，食欲差，二便如常，体重未见明显变化。
否认近期病毒感染发热史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。否认肝炎史、结核史、疟疾史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。父亲、母亲、弟弟体健。否认心脏病等家族史。否认传染病史、遗传病史及肿瘤病史。
查体
神清，BP 92/59 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界扩大，心率98次/分，律齐，第一心音减弱，P2＞A2，可闻及奔马律。腹软，肝脾肋下无水肿。下肢无水肿。
1.实验室检查：谷丙转氨酶63 U/L，谷草转氨酶27 U/L，白蛋白42.4 g/L，肌酐82.4 μmol/L，尿素氮2.70 mmol/L，葡萄糖4.12 mmol/L，钾4.21 mmol/L；总胆固醇4.20 mmol/L，甘油三酯1.71 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.75 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.75 mmol/L，NT-proBNP 4920 pg/ml，CK-MB（-），TNT（-），TNI（-），病毒九项阴性，抗链O+C-反应蛋白（++），类风湿因子阴性。免疫球蛋白+补体阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，抗髓过氧化物酶IgG抗体（抗蛋白酶3IgG抗体正常）。抗ENA抗体（Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、ScL-71 核糖体抗）阴性；ENA抗体谱：间接免疫荧光法抗核抗体+1：80（斑点），间接免疫荧光法双链DNA阴性，酶免法双链DNA 22.33 IU/ml，免疫斑点法抗Sm抗体、免疫斑点法抗RNP抗体、免疫斑点法抗SSA抗体、免疫斑点法抗SSB抗体、免疫斑点法抗SCL-70抗体、免疫斑点法抗Jo-1抗体、免疫斑点法抗核糖体抗体阴性。
2.超声心动图检查：左房、左室增大（左房前后径4.13 cm，左室内径7.8 cm），右房增大（右房上下径×左右径5.57×4.44 cm），左室射血分数减低（EF 0.19），左室整体室壁运动减弱，肺动脉高压（轻度－中度，sPAP 50.45 mmHg）。
3.静息心肌核素检查：心肌显影清晰，心肌显像剂分布呈不规则稀疏，呈“花斑样”改变，伴有左室心腔明显扩大，形态失常，心肌壁厚度变薄，左室壁运动广泛减弱。左室EF值约11%。
4.心脏核磁（图1）：①左心室明显扩张，左室壁运动减弱，EF值减低16%，扩张性心肌病？请结合临床。②心包少量积液，双侧胸腔极少量积液。
图1. 心脏核磁显像
5.Holter示：窦性心律，平均心率78 bpm，最慢心率51 bpm，最快心率117 bpm，房性期前收缩（12个），室性期前收缩（多形，454个），可见ST-T改变。
诊断
①扩张型心肌病。②双房、左室增大。③心功能Ⅲ级（NYHA分级）。④心律失常、房性期前收缩、室性期前收缩。
二、诊疗方案与经过
入院后完善生化、心肌酶、TNT、NT-proBNP、病毒抗体、自身免疫抗体、超声心动、心肌核素、心脏核磁、Holter等相关检查，给予美托洛尔缓释片、患者血压偏低，逐渐滴定剂量，效果不理想，加用伊伐布雷定控制心室率以减少心肌耗氧量，氯沙坦抑制心室重构，螺内酯抑制醛固酮逃逸，呋塞米利尿减轻心脏负荷，曲美他嗪营养心肌，地高辛改善心功能等治疗。建议患者行基因检测，协助诊断，由于经济原因，患者家属拒绝。住院期间给予患者父亲及母亲行心电图及超声心动检查，心脏结构和功能均正常。此后患者间断因心功能不全急性发作于我科治疗，期间给予沙库巴曲缬沙坦、冻干重组人脑利钠肽等治疗，效果欠佳。反复向患者家属交代病情，并请心外科会诊，建议行心脏移植术，患者及家属拒绝。
三、病例分析
患者少年男性，因活动后喘憋、纳差、恶心、腹胀入院。既往体健，否认近期上呼吸道感染病史。查体双肺呼吸音粗，心界扩大，心律齐，可闻及奔马律，肝脾不大，下肢不肿。超声心动示双房、左室增大，射血分数显著降低，整体室壁运动减弱，肺动脉高压。静息心肌核素显示像剂分布不规则稀疏，呈“花斑样”改变，左室心腔明显扩大，形态失常，心肌壁厚度变薄，左室壁运动广泛减弱。心脏核磁示左心室明显扩张，左室壁运动减弱，射血分数显著减低。根据目前病史、体征、辅助检查，诊断为“扩张型心肌病”。
因为扩张型心肌病是排他性诊断，病因大多数仍不明确，故需与以下疾病鉴别诊断[1,2]：①心肌炎：心肌炎患者典型表现为发热后出现胸痛和呼吸困难的症状，隐匿进展型为病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐增大，表现为扩张型心肌病。患者无前驱感染发热病史，病毒抗体阴性，暂不支持该诊断。②心肌致密化不全：是由于心肌先天发育不全所致心室肌结构异常，以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病，主要累及左心室。主要表现包括心力衰竭、心律失常，快速型室性心律失常多见、心内膜血栓伴体循环栓塞。诊断主要以超声心动为首选，可见许多突起的心肌小梁以及与心室腔交通的肌小梁间隙有血流与心腔相通。心电图可见T波倒置和ST段下移，传导阻滞，心脏肥大，心律失常。患者超声心动检查及心脏核磁均不支持此诊断。③自身免疫性心肌病：系统性红斑狼疮、胶原血管病、白塞氏病等自身免疫性疾病累及心脏时，可以表现为心脏扩大，室壁运动减弱。患者无关节疼痛、溃疡、过敏等症状，免疫指标阴性，不支持该诊断。
扩张型心肌病是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。扩张型心肌病的临床表现为：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。2018年我国发布的《中国扩张型心肌病诊断与治疗指南》，将扩张型心肌病分为原发性和继发性，原发性包括家族性（常染色体遗传）、获得性（遗传易感与环境因素共同作用引起）和特发性心肌病。继发性扩张型心肌病是指全身系统性疾病累及心肌，心肌病只是疾病的一部分[3]。
指南强调了病因诊断的重要性。通过生物标志物、遗传标志物基因检测和免疫标志物来协助明确病因。对于扩心病的治疗强调的是神经激素拮抗剂治疗，在早期阶段（NYHA Ⅰ级），积极应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB，抑制心室重构，减少心肌损伤和延缓病变发展，改善预后。中期阶段（NYHA Ⅱ～Ⅲ级），针对心衰病理生理交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、利钠肽系统的异常激活，应用拮抗剂来降低患病率和死亡率。对于β受体阻滞剂治疗后心率＞70次/分的患者，可使用伊伐布雷定。晚期阶段（NYHA Ⅳ级），针对顽固性终末期心衰，可考虑应用正性肌力药物和血管扩张剂。药物仍未能改善者，推荐非药物治疗。对于免疫性扩张型心肌病，研究证实可通过阻止抗体致病、免疫吸附和免疫调节治疗来发挥作用，但还需要进一步的探索。扩张型心肌病患者对常规内科或介入治疗无效，出现难治性心衰时，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法[3,4]。
参考文献：
[1] Dilated cardiomyopathy.Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):33.
[2] McNally EM, Mestroni L. Dilated Cardiomyopathy: Genetic Determinants and Mechanisms.Circ Res.2017;121(7):731-748.
[3] 中华医学会心血管病学分会,中国心肌炎心肌病协作组.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南[J].临床心血管病杂志,2018,34(05):421-434.
[4] Heymans S, Lakdawala NK, Tsch pe C, Klingel K. Dilated cardiomyopathy: causes, mechanisms, and current and future treatment approaches. Lancet. 2023;402(10406):998-1011.
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