全球脑出血发病率呈上升趋势，最新数据显示，75岁以下人群受该病影响尤为显著。脑出血已成为全球第五大早死病因。优化急性脑出血早期管理，是改善卒中患者预后、实现有效康复的关键。近日，Stroke杂志通过两例典型临床病例，解读2025年美国心脏协会成人高血压管理指南中关于急性脑出血急性期血压管理的核心建议，结合INTERACT-2、ATACH-2等关键临床试验证据，呈现了不同基础疾病背景下脑出血患者的血压控制策略、诊疗难点及解决方案。

核心要点

1. 血压控制是降低自发性非创伤性脑出血发病风险的关键措施。

2. 快速将收缩压靶向控制于130~139 mmHg安全有效，可改善患者功能预后。

3. 急性期应避免血压大幅波动，可通过滴定式持续静脉输注降压药实现。

4. 推行脑出血综合管理流程/急救预案，有助于及时落实指南推荐方案，提升多学科协作效率。

病例1

患者男性，72岁，既往有高血压、高脂血症、糖尿病、心力衰竭病史，因终末期肾病接受透析治疗，既往有缺血性卒中病史。本次因失语就诊，头颅计算机断层扫描（CT）提示急性左侧颞叶脑实质出血（图1A）。患者初始收缩压＞200 mmHg，脑出血（ICH）评分为1分。急诊予以尼卡地平静脉输注，维持收缩压＜160 mmHg。住院期间，因血压大幅波动，血压管理及从静脉降压药过渡至口服降压药的过程较为复杂：血压时而高于目标值，时而降至90 mmHg，透析日尤为明显。入院第5天，鉴于出血位于脑叶，为排查隐匿性病变及血管病变，患者完善头颅磁共振检查，结果提示新发右侧颞叶出血（图1B），无脑淀粉样血管病及颅内占位征象。复查头颅CT示两处出血灶稳定（图1C），CT血管成像及静脉成像未见明显异常。患者30天改良Rankin量表评分为5分。

图1. 患者1影像学检查结果

病例2

患者女性，49岁，既往有高血压、血脂异常、硬皮病、干燥综合征及雷诺现象病史。因突发头痛4小时就诊，症状快速进展，出现恶心、呕吐、构音障碍及左侧肢体偏瘫，由救护车送至急诊。入院时血压196/98 mmHg，伴呼吸暂停，紧急气管插管。头颅非增强CT提示左侧小脑大面积脑实质出血，破入第四脑室，桥前池及延髓前池受压消失（图2A），ICH评分为4分。立即启动脑出血预警流程，神经外科及神经重症团队紧急介入。先予静脉注射拉贝洛尔，后续予以氯维地平静脉输注并滴定，将收缩压控制在130~140 mmHg。经甘露醇等初步稳定病情后，患者急诊行枕下开颅血肿清除术+右侧脑室外引流术（图2B）。术后转入神经重症监护室，持续静脉输注降压药严格控制血压24~36小时。出血后第2天，恢复口服降压药并滴定剂量，维持收缩压＜150 mmHg。完善CT血管成像、数字减影血管造影、头颅磁共振等全面血管检查，未见异常，支持高血压性小脑出血诊断。住院治疗10余天后，患者转至急性康复机构，遗留轻至中度构音障碍、四肢及躯干共济失调，出院时可在辅助下行走，改良Rankin量表评分为3分。


图2. 患者2影像学检查结果

病例讨论

上述病例凸显了2025年美国心脏协会《成人高血压预防、筛查、评估与管理指南》中，针对自发性非创伤性脑出血急性期管理建议的重要性，该指南与2022年美国心脏协会/美国卒中协会《自发性脑出血患者管理指南》核心观点一致。

血压控制是预防非创伤性脑出血及脑室内出血、缺血性卒中、脑微出血等其他脑血管病的核心干预措施。脑出血发病时血压升高，会显著增加血肿扩大、神经功能恶化及预后不良的风险。血压控制可使包括脑出血在内的卒中发病风险降低20%~40%。现行指南与2022年脑出血指南一致：推荐发病时收缩压150~220 mmHg的患者，将收缩压降至＜140 mmHg，同时避免血压过度降低（收缩压＜130 mmHg）及血压波动。2022年指南还强调，需早期识别症状、及时转运至合适诊疗中心、快速纠正异常血压。两例患者均以严重高血压起病，诊疗中面临不同挑战，印证了上述指南建议的临床价值。

支持美国心脏协会现行建议的核心研究包括：急性脑出血强化降压试验2（INTERACT-2）、急性脑出血降压治疗试验2（ATACH-2）、急性脑出血强化综合降压管理试验3（INTERACT-3）。

INTERACT-2证实：脑出血发病6小时内将收缩压降至＜140 mmHg，较标准治疗（收缩压＜180 mmHg）可显著改善患者功能预后，但对血肿扩大及死亡/重度残疾复合终点无显著影响。

ATACH-2探索收缩压110~139 mmHg的目标，因强化降压组无明显获益且肾功能衰竭发生率更高，研究提前终止；该组患者发病2小时内平均收缩压已降至＜130 mmHg。

INTERACT-3采用7天综合管理方案：早期强化收缩压控制（目标＜140 mmHg）、维持理想血糖与体温、快速逆转抗凝，该策略显著降低死亡率并改善6个月功能预后。

对INTERACT-2的事后分析及INTERACT-2与ATACH-2的荟萃分析进一步证实：脑出血发病24小时内最小化收缩压变异性，可提升90天神经功能预后。

落实指南推荐方案需优化诊疗体系，多家机构已建立标准化应对流程，如本病例中的脑出血预警/急救流程。该流程通常包括依据指南启动持续静脉降压治疗、设定血压目标，整合重症监护流程并实现多学科协作，可快速、平稳将血压降至130~139 mmHg（Ⅱa类推荐，A级证据），同时避免或减少血压波动（Ⅱa类推荐，B级非随机证据）。将血压控制融入涵盖血糖、体温、凝血功能管理的标准化综合方案，可实现脑出血患者的最优预后。美国心脏协会指南指出：脑出血超急性期降压药物的选择（静脉推注vs.持续输注）尚无明确证据支持；起效快、作用时间短、便于滴定、可平稳控压并减少收缩压波动的降压药均适用，而静脉血管扩张剂可能因单纯静脉扩张影响凝血功能及颅内压，存在潜在风险。

资料来源：Prashanth Venkataraman, et al. Guidelines in Action: Blood Pressure Management in the Setting of an Acute Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2026 Feb 19