脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）独立、具有因果效应的遗传性危险因素，可促进高危冠状动脉斑块进展。即便患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）已达到指南推荐的控制目标，Lp(a)升高人群发生各类ASCVD相关疾病的风险仍持续存在。近日《欧洲预防心脏病学杂志》发表的一项综述[1]系统阐述了Lp(a)升高在各类早发心血管事件（早发心肌梗死、卒中、外周动脉疾病）中的作用，并探讨一级预防中全民筛查Lp(a)的潜在获益，内容对实现个体化风险分层、识别可早期靶向干预的高危人群具有很大临床价值。

一、基本概念与Lp(a)致病机制

早发ASCVD定义与流行现状

早发ASCVD标准：男性＜55岁、女性＜65岁发生ASCVD事件。60岁以下人群ASCVD患病率约1/320，多项流行病学数据提示早发ASCVD疾病负担持续加重。

Lp(a)检测单位与风险临界值

血浆Lp(a)有两种计量单位：质量单位mg/dl、摩尔单位nmol/L。通常＞50 mg/dl等价于105~125 nmol/L，但不建议两种单位直接换算，在这篇综述里各研究数据均沿用原文单位。

①Lp(a)＞125 nmol/L（＞50 mg/dl）：明确心血管高危阈值。②Lp(a) 75~125 nmol/L（30~50 mg/dl）：灰色区间/中危区间，合并其他心血管危险因素时可显著升高患病风险[2]。需注意：Lp(a)风险呈连续梯度分布，不存在绝对分割阈值。对于确诊ASCVD患者，无论性别、种族，心血管复发风险均随Lp(a)水平升高而上升。

Lp(a)介导ASCVD的致病机制

大量证据证实Lp(a)升高可推动高危冠脉斑块进展、促进斑块失稳破裂，诱发薄纤维帽粥样斑块形成。PROSPECT Ⅱ研究纳入近期心肌梗死患者，结果显示Lp(a)与局部高危易损斑块及斑块进展显著相关（P=0.01），但与整体脂质沉积、全冠脉斑块总负荷无关联[3]。Lp(a)作用通路：

损伤冠脉内皮、诱发血管周围炎症；

激活单核细胞，富集氧化磷脂（OxPLs），促进血栓形成、放大全身炎症反应；

Lp(a)是氧化磷脂主要载体，二者共沉积于动脉、主动脉瓣病灶，驱动血管钙化；

Lp(a)颗粒相较于低密度脂蛋白更易滞留血管壁，促进胆固醇沉积、泡沫细胞生成，诱发动脉粥样硬化。

二、Lp(a)升高显著增加早发ASCVD及不良心血管事件风险

整体人群荟萃证据

一项纳入100 540名＜65岁人群的大规模系统荟萃分析显示[4]：Lp(a)升高与早发ASCVD显著相关，且证实Lp(a)是全人群通用早发心血管危险因素。美国5项前瞻性队列合并数据显示[5]：Lp(a)每升高50 mg/dl，早发ASCVD风险上升30%；对比迟发ASCVD人群，早发患者中女性、黑种人占比更高，提示上述人群可从常规Lp(a)筛查中显著获益。

青年、青少年人群证据

多项研究证实Lp(a)升高与早发心血管事件强相关：①Lp(a)＞50 mg/dl人群首次心血管事件发病年龄更早。②587名8~17岁青少年中，Lp(a)≥30 mg/dl独立升高心血管事件风险。③青少年时期同时存在Lp(a)≥30 mg/dl、低密度脂蛋白≥130 mg/dl，成年后心血管事件风险升高4 倍。

早发冠心病患者远期预后

确诊早发冠心病人群中，Lp(a)升高可预测远期ASCVD复发；Lp(a)≥30 mg/dl与主要不良心血管事件发生、快速进展直接相关。432名早发ASCVD患者 + 937名无症状健康亲属对照研究显示：Lp(a)＞50 mg/dl人群心血管事件患病率显著升高。

主动脉瓣疾病早发进展

Lp(a)升高加速主动脉瓣钙化狭窄、提前发病年龄：普通三叶主动脉瓣人群钙化狭窄多65岁后发病，70岁出现典型症状；高Lp(a)人群病变进展更快、发病更早。75名27~78岁二叶式主动脉瓣患者研究证实：Lp(a)＞50 mg/dl是需早年接受主动脉瓣置换术的独立预测因素，该关联不受基线主动脉瓣狭窄程度影响。

三、Lp(a)升高是早发急性冠脉综合征危险因素

Lp(a)升高诱发早发急性冠脉综合征（ACS）：Lp(a)三分位最高组人群首次冠脉事件平均发病年龄仅56.4岁；≤35岁、Lp(a)≥75 nmol/L患者更易出现薄纤维帽等高危斑块特征（差异无统计学意义），提示Lp(a)筛查可优化急性冠脉综合征风险分层。

早发心肌梗死：YOUNG-MI登记库纳入2097名≤50岁心梗青年，近1/3患者Lp(a)水平处于人群80百分位以上；9项青年心梗系统综述证实：Lp(a)升高独立升高冠心病风险；≤45岁人群Lp(a)31~50 mg/dl、＞50 mg/dl与急性心梗强相关；无基础ASCVD人群（中位年龄54岁）中，Lp(a)＞90百分位显著升高急性心梗风险，独立于传统可控危险因素，其风险增量等同于合并两项传统危险因素，支持将Lp(a)纳入常规风险分层。

四、Lp(a)升高与早发性卒中风险

儿童缺血性卒中：Lp(a)升高是儿童动脉缺血性卒中独立高危因素，同时升高初发、复发卒中风险。

中青年缺血性卒中（＜60岁）：多中心研究证实：Lp(a)升高与60岁以下大动脉源性缺血性卒中独立相关；60岁以下、Lp(a)＞100 nmol/L患者脑血管事件复发风险升高2.4倍。

五、Lp(a)升高是早发外周动脉疾病独立鉴别危险因素

丹麦哥本哈根普通人群队列（108 146 人）显示：Lp(a)每升高50 mg/dl，外周动脉疾病（PAD）发病风险上升39%；Lp(a)极高水平（≥143 mg/dl）人群外周动脉疾病、腹主动脉瘤、严重肢体不良事件风险升高2~3 倍。针对45岁及以下早发外周血管病人群的专项研究：Lp(a)＞30 mg/dl患者发病风险升高3.9倍，证实Lp(a)是早发外周动脉疾病特异性危险因素，亟需扩大临床筛查覆盖。

六、检测Lp(a)识别早发心血管事件风险的临床获益

全球指南统一推荐全民至少终身检测1次Lp(a)

即便无其他传统心血管危险因素，单次Lp(a)检测即可优化风险分层、检出早发ASCVD高危人群，目前全球主流指南、专家共识均出台统一筛查建议：

2024美国脂质学会（NLA）：全体成人常规检测；高危儿童（不明原因缺血性卒中、确诊/可疑家族性高胆固醇血症、一级亲属早发ASCVD、亲属Lp(a)升高）必须筛查。

2022欧洲专家共识：所有成人检测；＜18岁缺血性卒中、早发心血管病家族史、无其他危险因素但亲属Lp(a)升高者筛查。

2025 ESC/EAS血脂管理指南更新：成人首次血脂检测时至少检测1次Lp(a)。

加拿大心血管学会指南：40岁以上血脂异常人群终身1次筛查；存在早发心血管病家族史不限年龄均检测。

英国HEART共识：个人/家族早发ASCVD、一级亲属Lp(a)＞200 nmol/L、家族性高胆固醇血症、钙化主动脉瓣狭窄、10年心血管风险临界升高人群检测。

2021亚太心脏病学会血脂共识：全体成人终身至少1次筛查，重点覆盖早发心血管病家族史、临界高危/极高危人群。

2025布鲁塞尔国际Lp(a)诊疗宣言：将Lp(a)常规检测纳入各国医保与慢病管理体系。

2026多学会血脂指南：全体成人终身至少1次Lp(a)检测（I类推荐）；家族性高胆固醇血症、早发ASCVD、Lp(a)升高患者的一级亲属开展级联筛查（I类推荐）。

适用重点筛查人群

低、中危基线人群：优化风险分层，避免低估早发疾病风险；

早发ASCVD家族史、亲属Lp(a)升高人群；

年轻早发ASCVD、家族性高胆固醇血症、无传统危险因素但存在隐匿心血管风险人群。

Lp(a)分层干预原则

Lp(a)风险呈连续梯度，解读结果需结合患者整体心血管基线风险，尤其30~50 mg/dl中危区间人群：Lp(a)≥30 mg/dl可加速早发冠心病患者不良事件进展。欧洲动脉粥样硬化学会干预建议：①一级预防、Lp(a)中危（30~50 mg/dl）、10年心血管风险5%~10%：强化生活方式干预，酌情启动降脂药物；②一级预防、Lp(a)中危、10年风险≥10%或极高危人群：生活方式联合降脂药物治疗。

Lp(a)升高人群现有干预手段

基础干预：暂无获批直接靶向降低Lp(a)的药物；可通过心脏健康生活方式、常规降脂药物降低整体ASCVD基线风险。

在研靶向新药：pelacarsen、olpasiran、lepodisiran、zerlasiran、muvalaplin等RNA靶向制剂，临床试验可降低Lp(a)水平超80%[6-8]。远期心血管硬终点获益、长期安全性尚未明确，若后续终点研究证实获益，将进一步推动全球统一全民筛查政策落地。药物可及性是未来落地关键考量因素。

七、筛查价值

一级预防筛查价值

全民常规检测Lp(a)，优化个体化风险评估，指导强化传统危险因素管控：

AHA PREVENT风险计算器适用于30~79岁一级预防人群，Lp(a)升高在所有风险分层中均额外增加心血管事件风险，低危人群同样获益于Lp(a)检测；

早发心血管病家族史患者，Lp(a)检测可明确家族遗传风险，辅助医患共同决策长期降脂治疗启动与依从性管理；

针对早发ASCVD高发群体，Lp(a)筛查可精准分层，提前启动强化综合干预。

二级预防筛查价值

精准风险分层，识别复发高危患者；

对患者直系亲属开展级联筛查，提前发现无症状高危家属；

指导合并传统危险因素人群采取更强化的综合心血管风险管理方案。

Lp(a)升高是独立、具有因果效应的遗传性ASCVD危险因素，可诱发血管病变早发、加速进展。Lp(a)升高人群首次冠脉事件发病年龄提前，早发心肌梗死、外周动脉疾病、卒中风险全面上升。尽管多部指南推荐全体人群终身至少检测1次Lp(a)，该筛查尚未在临床广泛普及。

综合现有循证证据与指南推荐，研究人员建议所有成人均完成Lp(a)检测，精准评估ASCVD风险，筛查潜在早发疾病高危人群。一级预防体系下全民Lp(a)筛查具备显著临床价值，尤其适用于无传统心血管危险因素、存在早发血管病遗传背景的人群。Lp(a) 仅需常规抽血即可完成检测，检出升高后可尽早启动心脏健康生活方式干预，全面降低心血管不良事件风险、改善长期临床预后。

参考文献

[1]Maya S Safarova, Laurence Sperling, Anurag Mehta, Harpreet S Bhatia, Fatima Rodriguez.The role of lipoprotein (a) in premature cardiovascular disease: primed for prevention.European Journal of Preventive Cardiology, zwag313

[2]Ciffone N,McNeal CJ,McGowan MP,Ferdinand KC.Lipoprotein(a):an important piece14 of the ASCVD risk factor puzzle across diverse populations.Am Heart J Plus 2024;38:100350

[3]Erlinge D,Tsimikas S,Maeng M,Maehara A,Larsen AI,Engstrøm T,et al. Lipoprotein(a),cholesterol,triglyceride levels,and vulnerable coronary plaques:a PROSPECT II Substudy.J Am Coll Cardiol 2025;85:2011-2024.

[4]Tian X,Zhang N,Tse G,Li G,Sun Y,Liu T.Association between lipoprotein(a)and premature atherosclerotic cardiovascular disease:a systematic review and meta-analysis.Eur Heart J Open 2024;4:oeae031 .

[5]Fan Y,Fan W,Hu X,Tsai MY,Hoogeveen RC,Budoff MJ,et al.Lipoprotein(a),family history,and incidence of premature ASCVD events in a pooled US cohort.American Journal of Preventive Cardiology 2025;24:101319 .

[6]Alhomoud IS.Emerging therapies targeting lipoprotein(a):the next frontier in cardiovascular risk reduction.Front Med (Lausanne)2025;12:1727918 .

[7]Sohn W,Winkle P,Neutel J,Wu Y,Jabari F,Terrio C,et al.Pharmacokinetics, Pharmacodynamics,and Tolerability of Olpasiran in Healthy Japanese and Non-Japanese Participants:Results from a Phase I,Single-dose,Open-label Study.Clinical Therapeutics2022;44:1237-1247.

[8]Tsimikas S,Karwatowska-Prokopczuk E,Gouni-Berthold I,Tardif J-C,Baum SJ,Steinhagen-Thiessen E,et al.Lipoprotein(a)Reduction in Persons with Cardiovascular Disease.New England Journal of Medicine 2020;382:244-255.

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