作为新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），非奈利酮在心力衰竭（心衰）领域成绩斐然，尤其针对左室射血分数（LVEF）≥40%心衰，已成为首个改善此类患者临床结局并获批相应适应症的MRA[1]。根据即将召开的2026欧洲心脏病学会年会（ESC2026）提前公布的多项真实世界研究数据，非奈利酮在不同类型心衰治疗中相较传统MRA螺内酯均展现出明显优势，相关进展包括：

射血分数保留的心衰（HFpEF）合并糖尿病肾病（DKD）/慢性肾脏病（CKD）：无论同时合并2型糖尿病（T2DM）与CKD，还是合并3期及以上CKD，非奈利酮均较螺内酯显著改善临床结局，且安全性更佳。

在射血分数保留或轻度降低的心衰（HFpEF/HFmrEF）患者中替换螺内酯后的早期运动耐力与生活质量获益：HFpEF/HFmrEF患者由螺内酯转换为非奈利酮治疗30天，6分钟步行试验（6MWT）距离增加38.4米，堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）总分提升18.7分，且无高钾血症或停药事件。

全射血分数心衰：心衰住院（全射血分数心衰）患者出院时接受非奈利酮或螺内酯治疗，非奈利酮较螺内酯降低心衰加重风险43%；在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，与螺内酯相比，非奈利酮在3个月时显著降低心衰住院与心血管死亡风险，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）降幅更大，安全性全面占优。

本刊特邀重庆大学附属中心医院张冬颖教授对研究新进展进行深度解读，以帮助临床医生更好地了解非奈利酮对比螺内酯在心衰治疗中的差异及其临床意义。

一、夯实LVEF≥40%心衰获益：合并DKD/CKD高危人群头对头比较及非奈利酮替换螺内酯的转换新证

LVEF≥40%心衰患者常合并T2DM和CKD，显著增加不良结局风险。传统甾体类MRA如螺内酯虽应用广泛，但常受限于高钾血症和肾损伤。ESC2026公布的最新研究进一步夯实了非奈利酮在LVEF≥40%心衰中的获益：两项基于TriNetX全球协作网络的真实世界研究，明确了其在合并T2DM和CKD或3期及以上CKD的HFpEF人群中相较螺内酯的头对头优势；另一项前瞻性转换研究（FINE-FUNCTION HF）则证实了HFpEF/HFmrEF人群从螺内酯转换为非奈利酮后运动耐力与生活质量的改善。

合并T2DM和CKD的HFpEF：非奈利酮显著降低死亡、急性心衰及住院风险，安全性更优

这项真实世界研究[2]纳入合并T2DM和CKD的HFpEF成人患者，经倾向性评分匹配（45个协变量）后，每组223例。3年随访结果显示，与螺内酯组相比，非奈利酮组死亡率（6.8% vs. 16.7%，P=0.001）、急性心衰事件（21.5% vs. 44.8%，P<0.001）及住院率（31.8% vs. 45.3%，P=0.004）均显著降低。安全性方面，非奈利酮组高钾血症（16.1% vs. 26.9%，P=0.006）和急性肾损伤（P=0.004）发生率亦更低，而两组急性心肌梗死和卒中风险无显著差异。这提示，在此类高危HFpEF人群中，非奈利酮具有更优的有效性与安全性。

合并3期及以上CKD的HFpEF：非奈利酮拓展该类人群MRA用药证据，心肾结局综合改善

这项真实世界研究[3]纳入合并3期及以上CKD的HFpEF患者，经倾向性评分匹配后每组444例。1年随访显示，非奈利酮组较螺内酯组全因死亡风险显著降低（5.9% vs. 13.3%，HR 0.413，P=0.018），全因住院风险亦显著下降（HR 0.748，P<0.001）；同时，急性肾损伤、高钾血症和急性失代偿性心衰事件均显著减少（P值分别为<0.001、0.026和0.002）（图1）。这表明，在合并3期及以上CKD的HFpEF患者中，非奈利酮能提供更优的心肾保护及安全性，挑战了该类人群避免使用MRA的传统观念，支持其作为更安全的治疗选择。此外，本研究观察到的获益幅度与此前在更广泛HFpEF人群中的头对头分析一致，表明3期及以上CKD并未显著改变非奈利酮的相对疗效。

图1. 在合并3期及以上CKD的HFpEF患者中，相较螺内酯，非奈利酮治疗的心肾结局和安全性更好

FINE-FUNCTION HF：HFpEF/HFmrEF患者由螺内酯转换为非奈利酮治疗30天，即显著改善运动耐力与生活质量

该前瞻性单中心研究[4]连续纳入53例由螺内酯转换为非奈利酮治疗的HFpEF/HFmrEF患者（平均LVEF 57.8%），评估30天后运动耐力（以6MWT评估）和患者报告健康状况（以KCCQ评估）的变化。结果显示，6MWT距离从基线263.6±12.9米增至302.0±11.4米（Δ +38.4米，P<0.001，图2A），KCCQ总分由48.5±3.5升至67.1±3.5（Δ +18.7，P<0.001），总体评分、躯体受限和症状维度均呈现一致改善（均P<0.001）（图2B）。而且，基线KCCQ评分较低者改善更显著（ρ=-0.437，P=0.002）。安全性方面，由螺内酯转换为非奈利酮治疗后，未发生临床相关高钾血症或停药事件。综上，在HFpEF/HFmrEF患者中，由螺内酯转换为非奈利酮治疗30天内，即带来具有临床意义的运动耐力与健康状况的早期改善，且短期安全性良好，提示非奈利酮较螺内酯不仅具有更明确的远期心肾获益，还能带来进一步的患者症状和生活质量的改善。

图2. 在HFpEF/HFmrEF患者中，由螺内酯转换为非奈利酮治疗30天，6MWT距离和KCCQ评分均显著改善

此前，FINEARTS-HF研究已证实非奈利酮可降低LVEF≥40%心衰患者的心衰事件和心血管死亡风险[1]；AHA2025公布的真实世界头对头比较亦显示，非奈利酮较螺内酯显著降低HFpEF患者死亡及住院风险，且安全性更优[5]。此次ESC新证将获益人群进一步明确至合并DKD或CKD的高危亚组，并在早期运动耐力和生活质量方面探索了非奈利酮替换螺内酯的获益。综合现有证据，在LVEF≥40%心衰患者中，非奈利酮相较螺内酯不仅显著改善长期心肾结局和安全性，替换螺内酯后还显示出可以提升患者运动耐力与生活质量，为临床优化MRA治疗策略提供了强力支持。

二、ESC2026积极探索更广泛的心衰获益：在LVEF全范围人群中，非奈利酮展现出相较螺内酯的明显优势

对于非奈利酮的探索并未止步于LVEF≥40%心衰患者，ESC2026公布的多项研究将其与螺内酯的头对头比较拓展至更广泛心衰人群，涵盖HFrEF和全射血分数心衰，并从心血管事件结局、生物标志物及安全性等多个维度进行评估，证实其全面获益优势。

FINO-HF：HFrEF患者使用非奈利酮3个月复合终点显著获益，安全性与耐受性更优

单中心、随机、开放标签试验FINO-HF[6]纳入500例慢性HFrEF患者，在稳定指南指导药物治疗基础上按2∶1随机接受螺内酯或非奈利酮治疗。主要复合终点（3个月时心衰住院或心血管死亡）方面，非奈利酮组发生率显著低于螺内酯组（8.4% vs. 13.2%，HR 0.64，P=0.03），其中心衰住院（6.0% vs. 10.2%，P=0.02）与心血管死亡（2.4% vs. 4.5%，HR 0.53，P=0.048）均显著减少；关键次要终点中，非奈利酮组NT-proBNP降幅更大（中位变化：-43% vs. -31%，P=0.004），且高钾血症（7.2% vs. 14.1%，P=0.005）、肾功能恶化（5.4% vs. 9.6%，P=0.04）、男性乳房发育（0.6% vs. 8.1%，P<0.001）及因不良事件停药率（3.6% vs. 8.7%，P=0.01）均更低（图3）。本研究结果支持非奈利酮可作为HFrEF管理中兼具疗效与安全性优势的首选MRA。

图3. 在HFrEF患者中，相较螺内酯，非奈利酮显著降低心衰住院和心血管死亡的复合终点，且NT-proBNP降低更明显，安全性更优

中国前瞻性队列：住院心衰患者使用非奈利酮降低心衰加重风险，治疗持续性更优

该前瞻性队列研究[7]纳入348例因心衰住院（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）且出院时起始非奈利酮或螺内酯治疗的中国患者，LVEF分布广泛（<40%占53.4%，40%~49%占13.8%，≥50%占32.8%）。中位随访15个月，经逆概率加权（IPTW）校正后，非奈利酮组主要复合终点（心衰加重事件与全因死亡）风险显著低于螺内酯组（HR 0.56，P<0.001），该差异主要由降低心衰加重事件驱动（HR 0.57，P<0.001），而全因死亡率组间无显著差异（图4）。安全性方面，非奈利酮组停药率更低（27.5% vs. 39.7%，P=0.037）。两组肾功能恶化、高钾血症及低血压发生率均无显著差异，但随访结束时非奈利酮组肾功能（以eGFR评估）保持更好（P=0.023），超声心动图参数（LVEF及左室舒张末期内径）组间无差异。该研究表明，对因心衰住院的患者，出院时启动非奈利酮治疗，可比螺内酯带来更显著的心衰加重风险降低和持续获益，且整体安全性更好。

图4. 在心衰住院患者中，相较螺内酯，非奈利酮显著改善心衰加重事件与全因死亡复合终点，且主要由降低心衰加重事件所驱动

此次ESC新证支持非奈利酮的获益不限于LVEF≥40%心衰人群，在LVEF全范围心衰人群中均展现出相较螺内酯的明显优势。非奈利酮在心衰领域的探索正在持续深入中，REDEFINE-HF研究、CONFIRMATION-HF研究和FINALITY-HF研究将评估非奈利酮用于更广泛心衰患者（包括HFrEF、HFmrEF、HFpEF和全射血分数心衰的住院患者）的疗效和安全性。

三、机制溯源：创新结构使非奈利酮成为不一样的MRA

非奈利酮凭借创新的非甾体大块状结构，与盐皮质激素受体（MR）实现多位点稳定结合，展现出超越传统甾体类MRA如螺内酯的药理学优势[8-13]。首先，其对MR具有更高的亲和力与选择性，对性激素及糖皮质激素受体无影响，动物研究[14]也显示非奈利酮在性腺无分布，故无男性乳房发育等性激素相关不良反应，同时抗炎抗纤维化作用更强。其次，非奈利酮在心肾组织中的分布比例达1:1，较螺内酯（6:1）更为均衡，在强效抑制MR的同时兼顾心血管与肾脏双重保护。此外，该药半衰期仅约2小时且无活性代谢产物，避免了药物蓄积风险。临床研究证实，非奈利酮在保持强效的同时，其高钾血症及肾功能恶化的发生率均显著低于传统甾体类MRA[1,2,6,15]。这种在疗效与安全性间的优异平衡，为其在LVEF≥40%乃至全射血分数心衰中的广泛应用奠定了坚实基础。

四、结语

基于FINEARTS-HF研究的里程碑式突破，非奈利酮自2025年7月起相继在美、日、欧、中获批，成为LVEF≥40%心衰领域首个获批的非甾体类MRA。ESC2026多项研究进一步拓展了其应用前景：在合并T2DM和CKD的HFpEF人群中，非奈利酮较螺内酯显著改善临床结局并降低心肾不良事件风险；在HFpEF/HFmrEF患者中，由螺内酯转换为非奈利酮30天即可早期改善运动耐力与生活质量；在全射血分数心衰（含HFrEF及住院患者）中，其展现出相较螺内酯的明显优势。随着REDEFINE-HF、CONFIRMATION-HF和FINALITY-HF等大型试验结果陆续揭晓，非奈利酮有望从LVEF≥40%拓展至全射血分数心衰，惠及更广泛患者。

参考文献

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2. Thomas Elimihele. Finerenone versus spironolactone in HFpEF patients with type 2 diabetes and CKD: a real-world comparative analysis. Moderated ePosters. Presented at ESC Congress 2026.

3. Jacob Hicks. Finerenone vs spironolactone: comparative effectiveness and safety in patients with HFpEF and chronic kidney disease. Moderated ePosters. Presented at ESC Congress 2026.

4. Ana Karyn Ehrenfried Freitas. FINE-FUNCTION HF: FINErenone and FUNCTIONal capacity in heart failure after switching from spironolactone to finerenone. Moderated ePosters. Presented at ESC Congress 2026.

5. Abdallah Rayyan. Finerenone Versus Spironolactone in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Real-World Comparative Analysis. Presented at AHA 2025.

6. Rafael Rascon Sabido. The FINO-HF trial: a randomised comparison of finerenone versus spironolactone in patients with heart failure with reduced ejection fraction - biomarker and clinical outcomes. Abstract Sessions. Presented at ESC Congress 2026.

7. Ruo'nan Xiao. Comparative effectiveness of finerenone versus spironolactone in patients hospitalized with heart failure: a prospective cohort study. Abstract Sessions. Presented at ESC Congress 2026.

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10. Kolkhof P, et al. Steroidal and Novel Non-steroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Heart Failure and Cardiorenal Diseases: Comparison at Bench and Bedside. Handb Exp Pharmacol. 2017; 243: 271-305.

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14. Kolkhof P, et al. Finerenone, a novel selective nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist protects from rat cardiorenal injury. J Cardiovasc Pharmacol. 2014; 64(1): 69-78.

15. Pitt B, et al. Safety and tolerability of the novel non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist BAY 94-8862 in patients with chronic heart failure and mild or moderate chronic kidney disease: a randomized, double-blind trial. Eur Heart J. 2013; 34(31): 2453-2463.

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