青年人群高血压中继发性因素占比较高，临床常规需重点排查肾血管、内分泌、大血管炎症等病因。早发原发性高血压若长期控制不佳，可加速全身大动脉粥样硬化，造成多部位血管重度狭窄，诱发心脑及外周靶器官损害，其血管影像学改变易与大动脉炎、肾动脉源性继发性高血压相混淆，给临床鉴别带来挑战。双上肢血压差值异常是锁骨下动脉狭窄的重要提示体征，肾动脉、腹主动脉多发狭窄既可为高血压的病因，也可作为长期高血压的晚期血管并发症，二者的准确区分直接决定后续治疗方案。多发大动脉重度狭窄需结合血管解剖选择血运重建策略，并强化术后血压管控与长期随访。现报道一例长期血压未控制的青年男性，出现全身多发大动脉重度狭窄的临床病例。

一、病历摘要

患者男性，30岁。主因“发现血压升高13年，双上肢血压不对称2周”入院。患者13年前入学体检时发现血压升高达154/100mmHg，当时患者没有头痛、头晕，无心悸、气短，无发热、皮疹及关节痛，无间歇性跛行等，并未进一步检查或者药物治疗。患者10年前测血压仍然明显高于正常，期间这一直未去医院诊治，平时未监测血压。患者第一次就诊在2年前，一天晨起时患者发现自己的右半肢体无法活动，然后被送往当地医院，诊断为脑血栓形成，当时医院给予患者抗血小板、降压、活血化瘀等对症治疗，经过3周的住院治疗，患者肢体功能恢复出院，出院后长期口服钙通道阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷和他汀等药物治疗。本次入院5个月前，患者再次因为右上肢活动不利至当地医院就诊，当地考虑再发脑血栓形成，对症治疗好转后出院。3个月前，患者因为突发言语不利，再次入住当地医院，被诊断为脑血栓形成后，接受了rt-PA溶栓治疗，结果并发脑出血。患者经过3周的住院治疗最终恢复并出院。经过多次疾病发作，患者辗转至当地省级医院就诊。经过详细检查，发现患者全身多发大动脉重度狭窄，包括腹主动脉肾段、左肾动脉，以及右锁骨下动脉开口。除了这些病变，患者双侧颈动脉也存在弥漫性动脉粥样硬化，患者遂来到我院就诊。患者自发病以来，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，近期体重无明显变化。

个人史：否认吸烟及饮酒史，个人史无特殊，未婚育。否认父母有高血压及其他心血管病史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压：左上肢160/110mmHg，右上肢130/80mmHg，BMI 22kg/m2，腹围89cm。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自主体位，查体配合。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双颈动脉及锁骨下动脉区未闻及杂音。两侧呼吸运动对等，节律规整，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖冲动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，脐左2cm可闻及收缩期喷射性杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。

辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。血常规、DIC初筛、肝肾功能、电解质均正常；LDL-C 1.28mmol/L，TC 2.99mmol/L。

诊断：血压升高待查，肾性？原发性？多发性大动脉狭窄（左肾动脉，腹主动脉，右锁骨下动脉开口），颈动脉粥样硬化，陈旧脑梗死，陈旧脑出血。

二、诊治经过

患者为青年男性，血压升高，多发性大动脉狭窄，需除外继发性高血压。入院后我们对其进行了详细的检查。血清学检查均为阴性，包括：抗核抗体谱，抗可提取核抗原，抗双链DNA抗体，免疫球蛋白及补体，抗角蛋白抗体，抗核周因子抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体和核周抗体，类风湿因子。患者血沉和C-反应蛋白水平均正常。卧立位试验提示肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能正常，双侧肾上腺CT也未见异常。冠状动脉CTA提示冠脉轻中度狭窄。头颅CT提示陈旧脑梗死（图1）。

图1头颅CT平扫

通过上述检查基本可以排除患者存在自身免疫性疾病导致多发动脉狭窄可能，目前最恰当的治疗就是对其多发动脉重度狭窄进行血运重建治疗。所以在入院2周后，患者接受了复杂的动脉血运重建，包括：①对腹主动脉肾段行内膜剥脱及人工补片修补。②以大隐静脉行左肾动脉搭桥术。③右锁骨下动脉内膜剥脱及大隐静脉补片修补。术后患者血压平稳，在服用30mg硝苯地平控释片的情况下双侧上肢血压均为120/70mmHg。切除标本术后病理检查提示病变性质为动脉粥样硬化。2周后患者顺利出院。

患者出院3月随访，未再发生不良心血管事件，血压平稳，双上肢对称，复查肾动脉超声，提示搭桥的左肾动脉血流通畅，无明显狭窄。

三、病例分析

本病例主要特点为早发原发性高血压，严重多发动脉硬化性狭窄及复杂血运重建。年轻高血压患者中继发性比原发性更常见，继发性高血压不仅发病早，血压水平高，而且对药物治疗反应欠佳，如果得不到及时的诊断和治疗，会明显影响患者预后。反之，因为继发性高血压的大部分病因是可以治疗的，如果早期纠正了继发因素，许多患者血压可以得到较好的控制甚至可以治愈，因此及时准确识别出高血压患者的继发因素尤为重要。常见的继发性高血压原因包括肾实质疾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、酒精或者药物等。对于这个患者而言，因其没有肥胖及高血压家族史，在17岁时即发现血压明显升高，首先应该排除继发性高血压。我们已经进行了详细的检查，患者血钾水平正常，卧立位试验及肾上腺CT均未发现异常，基本可以排除肾上腺疾病导致高血压。根据患者病史及其他化验检查也可以排除相当一部分病因，所以此患者如果是继发性高血压，只有左肾动脉狭窄是唯一可能的病因。而左肾动脉狭窄的病因最常见有多发性大动脉炎，动脉粥样硬化，和纤维肌性发育不良。此患者已经进行了多项免疫学检查除外了自身免疫性大动脉炎。而如果动脉粥样硬化导致患者在17岁时左肾动脉明显狭窄及血压升高，也不能合理解释患者为何13年后左肾仍然大小及功能正常，而且其动脉粥样硬化又从何而来？同样的，虽然肾动脉纤维肌性发育不良在青少年中最常累及肾动脉，如果患者在17岁时已经因纤维肌性发育不良导致左肾动脉重度狭窄及血压升高，在其30岁时其双肾大小及肾功能正常也不符合疾病发展过程。所以唯一合理的解释是患者在17岁时已经患有原发性高血压，之后长期未控制的高血压导致其靶器官损害及全身动脉硬化及多发狭窄。我们对术中切除的标本进行了病理检查，也证实了这一观点。

根据以上分析诊断“原发性高血压”，因舒张压达到110mmHg，考虑为高血压3级，合并脑血管病为很高危组。

高血压是该患者唯一的心血管危险因素，其主要受累的靶器官为右锁骨下动脉，左肾动脉，腹主动脉和脑动脉。其尿微量白蛋白检查正常，眼底检查提示仅有轻度眼底动脉硬化，提示该患者高血压主要危及全身大动脉，小动脉影响不大。既往研究显示，上肢动脉和肾动脉狭窄与高血压相关性很高[1]，而双上肢血压差别过大（此患者为30mmHg），提示锁骨下动脉狭窄，与血管造影金标准相比，此特征虽然敏感性很低，但是特异度非常高。

该患者接受了非常复杂的动脉血运重建手术。对锁骨下动脉而言，血管内治疗通常是首选，但是开放手术在手术风险低的患者中也是安全的，并且远期通畅率也很高。数个研究提示肾动脉血运重建并不能降低心血管致残率和死亡率[2,3]。仅对于解剖结构复杂的肾动脉，外科血运重建才可以考虑。对于这个患者而言，其狭窄的左肾动脉开口恰恰位于重度狭窄的腹主动脉肾段，所以，在对腹主动脉肾段行内膜剥脱及补片修补时，必须要处理左肾动脉，此患者选择的术式为自体大隐静脉搭桥至腹主动脉远段。

参考文献：

[1] Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9819):905-914.

[2] Fujiwara T, Iwashima Y, Narita K, Satoh M, Sakima A. Combination of medical therapy and percutaneous transluminal renal angioplasty versus medical therapy alone for patients with atherosclerotic renal artery stenosis: systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2025;48(6):1870-1879.

[3] Chen Y, Pan H, Luo G, Li P, Dai X. Use of percutaneous transluminal renal angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Int Med Res. 2021;49(1):300060520983585.

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