引言

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠脉综合征的一种少见的非动脉粥样硬化性病因，且术后血栓形成与出血风险并存，其诊治尤为棘手。《外科病例报告杂志》最新一期刊发了一例44岁女性患者的病例报告。该患者在接受腹部肿瘤大手术后发生轻度肺栓塞并接受抗凝治疗。术后第4天，患者出现急性胸痛伴ST段抬高。急诊冠状动脉造影显示一处累及第二对角支的长病变，符合SCAD表现，其余冠状动脉未见异常。患者接受保守治疗，但其病程因右侧JP引流管部位出血而复杂化，需永久停用肝素并输血。病例提示，SCAD是术后ST段抬高型心肌梗死的一个病因，也说明大手术后平衡血栓与出血风险之困难[1]。

SCAD概述

SCAD由冠状动脉壁分离导致壁内血肿形成或管腔受压所致，最常发生于青中年女性[2, 3]。SCAD可表现为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、室性心律失常或心脏性猝死[2, 4]。术后尤其难以识别，因为术后患者对上述表现尚有多种其他解释[5]。处理同样困难：急性冠脉综合征的诊疗路径通常要求抗凝与抗血小板治疗，而这些治疗可能在大手术后不久加重出血风险。

病例报告

患者女性，44岁，患有高血压、血脂异常及胃食管反流病，因乙状结肠腺癌及一处可疑肝病变就诊。其病情经过多学科讨论，共识为行手术切除。患者接受剖腹探查术、乙状结肠切除术及一期吻合、肝3/2段切除术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、胆囊切除术及右侧卵巢切除术。估计失血量为700 ml，术中无并发症。最终病理显示为pT4aN1a中分化乙状结肠腺癌；切除的肝病变、腹主动脉旁淋巴结及右侧卵巢均未见恶性肿瘤。围手术期镇痛采用鞘内吗啡（200 μg）和芬太尼（15 μg），随后行双侧腹直肌鞘阻滞，每侧使用15 ml 0.25%布比卡因。术后疼痛控制良好。

术后患者转入重症监护病房（ICU）监护，顺利拔管，临床情况稳定，并开始每日依诺肝素40 mg用于血栓预防。术后第2天，患者出现寒战、腹部压痛及心动过速。行腹部增强计算机断层扫描（CT），显示为预期的术后改变；因心动过速而行CT肺动脉造影，显示累及上叶的段/亚段轻度PE，遂开始肝素输注。

术后第4天，患者出现急性中央性胸痛，放射至左肩，伴恶心及出汗。心电图（ECG）显示正常窦性心律，V1至V3导联ST段抬高（图1）。肌钙蛋白I由术前低于10 ng/L升至13764.3 ng/L。经右侧桡动脉入路的急诊冠状动脉造影显示一处自第二对角支开口延伸至远段的长病变，符合SCAD表现，其余冠状动脉无明显病变（图2）。未行经皮冠状动脉介入治疗。超声心动图显示左心室收缩功能保留，下肢静脉多普勒超声未见深静脉血栓。

‌图1. 术后出现症状时记录的十二导联心电图，显示正常窦性心律，前壁导联ST段抬高

‌图2. 左冠状动脉循环的冠状动脉造影图像，显示一处自第二对角支开口延伸至远段的长而狭窄的病变。箭头指示受累血管

初始心内科方案包括肝素输注及双联抗血小板治疗。然而，在患者出现右侧JP引流管部位出血并伴影像学证实的活动性外渗后，该方案被修改。出血经保守处理；肝素永久停用，氯吡格雷停用，并输注3单位浓缩红细胞。阿司匹林继续每日一次服用，β受体阻滞剂治疗予以优化。在确认安全后，恢复依诺肝素40 mg每日两次以治疗PE。患者未再发胸痛，住院17天后出院，出院后继续使用依诺肝素30天。随访时患者仍无症状。

病例讨论

术后SCAD的诊断基于缺血症状、ST段抬高、肌钙蛋白升高及造影所见。

术后SCAD曾有报道见于一例产后出血后的妊娠相关病例、一例俯卧位脊柱内固定术中触发的病例，以及一例乳腺癌双侧乳房切除术后病例[6-8]。本病例与上述报告的不同之处在于其发生于广泛的腹部肿瘤手术后，以及由此带来的抗血栓治疗困境：患者因新诊断的PE及SCAD而需要抗凝，但随后又出现需输血的引流管部位出血，因此栓塞的治疗必须与再发缺血和进一步出血的风险相权衡。本病例是少数几例术后SCAD同时并发需抗凝的急性PE与具有临床意义的术后出血的报道之一，凸显了此种情形下抗血栓管理的复杂性。

在上述各种情形中，手术应激本身均曾被报道为SCAD的触发因素。相较未控制的疼痛，更广泛的手术后机体反应是更为可能的触发因素。

对于无持续性缺血、左主干受累或高危解剖结构的稳定性SCAD，通常首选保守治疗，本例即符合该条件，故未行经皮介入治疗。抗血栓治疗必须个体化，而非遵循固定方案：在识别出SCAD并发生出血后，对初始的急性冠脉综合征处理方案作了调整，停用肝素与氯吡格雷，继续使用β受体阻滞剂与阿司匹林，并以依诺肝素治疗PE。这需要心内科、外科与介入放射科之间的协调配合。临床医生对于术后出现急性胸痛、ST段抬高及肌钙蛋白升高的患者，应考虑SCAD的可能。本病例表明，在合并PE及活动性引流管部位出血时，术后SCAD的处理十分困难。保守治疗与个体化抗血栓治疗能够取得良好的短期结局。

参考文献

[1] Lamia S Alsubaie, Hesham Saida, Nayef Alzahrani.Postoperative spontaneous coronary artery dissection after major abdominal oncological surgery: a case report. Journal of Surgical Case Reports, Volume 2026, Issue 11, November 2026, rjag968

[2] Hayes SN,Kim ESH,Saw J et al. Spontaneous coronary artery dissection:current state of the science:a scientific statement from theAmerican Heart Association.Circulation 2018;137:e523–57.

[3] Adlam D,Alfonso F,Maas A et al. European Society of Cardiology,Acute Cardiovascular Care Association,SCAD Study Group:a position paper on spontaneous coronary artery dissection .Eur Heart J2018;39:3353–68.

[4] Yip A,Saw J .Spontaneous coronary artery dissection-a review .Cardiovasc Diagn Ther 2015;5:37–48.

[5] Kashlan B,Kinno M,Syed M .Perioperative myocardial injury andinfarction after noncardiac surgery:a review of pathophysiology,diagnosis,and management.Front Cardiovasc Med 2024;11:1323425 .

[6] Kilkenny K,Liu B,Staniczenko A et al. Pregnancy-associated spontaneous coronary artery dissection in a 32-year-old woman withpostpartum hemorrhage.JACC Case Rep 2026;31:107410.

[7] Zanbak Mutlu ÖP,Mutlu D,Kültürsay B .Spontaneous coronary dissection induced cardiac arrest during posterior instrumentation inprone position:a case report.Cureus 2023;15:e36527.

[8] Rivera A,Plumber N,Louis M et al. Surgical stress as a potentialtrigger for spontaneous coronary artery dissection:a case report .IntJ Surg Case Rep 2025;126:110644.

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