动脉粥样硬化的传统认识多聚焦于斑块破裂与继发血栓。但尸检与腔内影像研究提示，斑块破裂并非必然走向临床事件：多数破裂是亚临床的，随后血栓机化、纤维修复——这一内源性修复过程被称为“斑块愈合”（plaque healing）。《欧洲心脏杂志》最新一期刊登的前沿综述，系统回顾了斑块愈合的机制、临床意义与影像识别手段，并称其为“一个有吸引力却长期被忽视的治疗靶点”[1]。

一、从尸检观察到“两次打击”理论

斑块愈合的概念源自Michael Davies的尸检研究[2]：冠状动脉斑块常发生亚临床破裂，随后血栓机化、纤维修复，并伴重度狭窄形成，提示冠脉粥样硬化可能通过“破裂—愈合”的反复循环进展，而非仅靠斑块缓慢长大。这一过程后被纳入动脉粥样硬化的“两次打击（double-hit）”理论：急性冠脉综合征（ACS）的发生，既取决于斑块破裂，也取决于机体愈合能力受损。文献报道的愈合斑块检出率差异极大，从不足5%到超过80%，取决于检测手段、评估血管（冠状动脉或颈动脉）与临床背景。

二、疾病进展的驱动因素

愈合斑块与更严重的狭窄、更高的血运重建率相关，提示其可能参与疾病进展。

Araki等对517处非罪犯病变系列造影随访发现[3]，分层斑块是斑块快速进展的独立预测因素，行系列OCT的亚组中61%的进展病变出现新的分层。

222例ACS患者的纵向OCT研究显示[4]，1年内15%的非罪犯斑块出现新分层，管腔更狭窄、纤维帽更厚，非罪犯病变相关主要不良心血管事件（MACE）更多。

联合OCT与血管内超声（IVUS）的研究显示[5]，ACS罪犯病变中分层表型者斑块负荷更大，多层斑块负荷最高。

EROSION研究中[6]，斑块糜烂后1个月、1年分别有55%与69%的患者形成新的愈合组织，基线血栓负荷越大、管腔狭窄越轻者更易愈合，并伴管腔面积减小与微通道出现。

三支血管OCT研究提示[7]，约半数糜烂所致急性心梗病变呈愈合表型，且伴更多巨噬细胞浸润、胆固醇结晶、钙化与更重狭窄。

汇总IBIS-4与PACMAN-AMI的多模态影像数据发现[8]，基线识别的非梗死相关动脉破裂处，1年后超过半数已不见破裂征象，且多数呈纤维性形态而非分层斑块，提示分层表型的出现很大程度上取决于血栓—愈合反应的强度。

三、易损性的影像标志

愈合斑块总与既有的易损性标志共存——斑块破裂、薄纤维帽（TCFA）、巨噬细胞聚集与系统性炎症。冠状动脉CT血管成像（CCTA）可通过冠周脂肪（PCAT）衰减评估冠脉炎症，分层斑块在PCAT衰减更高的病变中更常见。在COMBINE OCT-FFR研究中，合并糖尿病且存在OCT检出TCFA的患者，随访发生 MACE 者愈合斑块比例明显更高（54% vs.21%）[9]，易损特征累积越多，病变相关事件越多。值得注意的是，这一关联主要见于男性，女性并不明显，提示女性斑块愈合可能与糜烂等非炎症机制更相关。

这也解释了一个看似矛盾的现象：慢性冠脉综合征患者中愈合斑块的比例远高于反复发生ACS者，但愈合斑块又与更高的血运重建率相伴。愈合斑块同时记录了易损与修复两重信息，斑块破裂的后果，取决于易损性与愈合能力之间的平衡。修复有效时破裂可保持静默，修复不足时才进展为显性血栓与ACS。

四、当前能做什么、不能做什么

综述强调，检出愈合斑块并不意味着需要针对该病变进行特殊干预。

不应据此实施超出指南的病灶特异性治疗。更合理的做法是把愈合斑块视为潜在易损表型或疾病进展驱动因素的标志，从而强化指南导向的强化二级预防。

现有证据不支持仅凭斑块形态实施预防性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

在PCI层面，分层表型可能与支架膨胀不良、支架偏心、组织突出及靶病变血运重建风险增加相关，提示基于OCT的斑块特征有助于手术规划与术后风险分层。

五、机制：愈合的三个阶段

斑块愈合是斑块破裂或糜烂后发生在病变局部的内源性修复过程，包含三个部分重叠的阶段：内源性血栓溶解、肉芽组织形成与血管再内皮化；其效率很大程度上决定了斑块失稳是保持静默，还是进展为显性血栓与ACS。

图1. 斑块愈合的分子机制[1]

内源性血栓溶解：组织型纤溶酶原激活物（t-PA）与尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）协同激活纤溶酶原，生成降解纤维蛋白的关键酶，即纤溶酶。凝血酶则通过凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）与活化血小板释放的纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）负向调控纤溶。纤维蛋白细密、孔隙小的致密血栓会限制纤溶酶原与t-PA渗透，更不易溶解。破裂以组织因子驱动的“红色”富纤维蛋白血栓为主，糜烂则以中性粒细胞胞外诱捕网介导的"白色"富血小板血栓为主。

肉芽组织形成：血小板衍生生长因子-BB（PDGF-BB）、转化生长因子-β（TGF-β）等生长因子，联合P-选择素与SDF-1α/CXCL12等黏附分子、趋化因子，招募血管平滑肌细胞（VSMC）由中膜向内膜迁移、增殖。活化的VSMC转为分泌表型，产生蛋白聚糖与Ⅲ型胶原形成临时细胞外基质；随后基质成熟，Ⅲ型胶原逐步被Ⅰ型胶原替代，形成更稳定有序的纤维基质。

再内皮化：恢复内皮完整性与局部抗血栓功能，限制血小板进一步黏附与炎症，完成愈合。

免疫炎症与血流动力学：愈合效率取决于促炎与促消退机制的平衡——M1巨噬细胞促进基质降解与斑块不稳定，M2巨噬细胞通过IL-10、TGF-β等促进斑块稳定。壁剪切应力（WSS）梯度是斑块破裂与糜烂的重要决定因素，高WSS促进血小板黏附聚集与纤维蛋白交联，形成的致密纤维网对纤溶相对抵抗；破裂后的腔隙可造成血流停滞，利于血栓存留。按Glagov重构理论，破裂—愈合的反复循环还可能促进缩窄性重构与狭窄进展，形成自我强化的循环。

六、影像识别：OCT是首选

在导管室现有的腔内影像手段中，OCT是识别愈合斑块的首选方法，典型表现为“洋葱样”多层结构，一层或多层光学密度不同、与下方斑块界限清晰的组织层。新兴技术包括双模态OCT-荧光寿命成像（OCT-FLIm）、近红外荧光OCT（NIRF-OCT）、DeepOCT联合近红外光谱（NIRS）、偏振敏感OCT（PS-OCT）及IVUS-OCT等混合平台；无创方向，光子计数CCTA（PC-CCTA）有望提升空间分辨率与组织定性，但尚需与 OCT 对照验证。综述指出，这些新技术在识别愈合斑块上尚未显示优越性或增量临床价值。

图2.OCT下的愈合冠状动脉斑块图像[1]

七、治疗靶点：尚缺“促愈合”证据

目前尚无任何药物被证实能特异性促进斑块愈合。

强化降脂（他汀、PCSK9抑制剂）可增加纤维帽厚度、减少脂质负荷、减轻斑块炎症，靶向抗炎治疗与GLP-1受体激动剂也显示类似方向；但“斑块稳定”不等于“斑块愈合”，相关证据多停留在斑块形态、炎症活性或心血管结局，缺乏愈合特异性终点。

实验研究提示CD31信号可驱动巨噬细胞由M1向M2极化、增强胶原沉积与血管修复，CD31涂层支架被提出作为促进血管愈合的局部策略，但能否改善人类冠脉斑块愈合仍属未知。

脂蛋白(a)［Lp(a)］既是被确认的心血管危险因素，也参与组织修复。Ⅲ期Lp(a)HORIZON研究纳入8323例Lp(a)升高且已确诊心血管疾病的患者，pelacarsen显著降低 Lp(a)，但主要复合心血管终点未较安慰剂显著改善；大幅降低 Lp(a)是否会干扰修复过程、部分抵消预期获益，仍待验证。

局部干预手段（生物可吸收支架、药物涂层球囊、冠脉冷冻治疗、光动力治疗）均无特异性促进愈合的证据。

斑块愈合描述了动脉粥样硬化“损伤与修复”的动态平衡：愈合占优，破裂可保持静默并走向纤维修复与狭窄进展；易损占优，则进展为显性血栓与ACS。目前血栓溶解、肉芽组织形成、基质成熟与再内皮化等机制已有相当认识，但决定有效愈合与无效愈合的关键因素仍不清晰，血栓成分、斑块几何、血管尺寸、局部血流动力学与血管微环境可能共同塑造愈合反应。斑块愈合是一个有吸引力、却长期被忽视的治疗靶点。

参考文献：

[1]Buonpane A, De Caterina AR, Porto I, Crea F, Vergallo R. Atherosclerotic plaque healing: mechanisms and clinical relevance. European Heart Journal. 2026.

[2]Mann J, Davies MJ . Mechanisms of progression in native coronary artery disease: role of healed plaque disruption . Heart 1999;82:265–8.

[3] Araki M,Yonetsu T, Kurihara O, Nakajima A, Lee H,Soeda T,et al. Predictors ofrapid plaque progression: an optical coherence tomography study . JACCCardiovasc Imaging 2021;14:1628–38.

[4] Yi B, He L,Zhang D,Zeng M,Zhao C, Meng W,et al. Non-culprit plaque healingon serial OCT imaging and future outcome in patients with acute coronary syndromes . Atherosclerosis 2025;401:119092 .

[5] Yuki H, Kinoshita D, Suzuki K, Niida T, Nakajima A, Seegers LM, et al. Layeredplaque and plaque volume in patients with acute coronary syndromes . JThromb Thrombolysis 2023;55:432–8.

[6]Yin Y, Fang C, Jiang S, Wang J, Wang Y, Guo J, et al. In vivo evidence of atherosclerotic plaque erosion and healing in patients with acute coronary syndrome using serial optical coherence tomography imaging . Am Heart J 2022;243:66–76 .

[7]Yin Y, Fang C, Jiang S, Wang J, Wang Y, Guo J, et al. Culprit and non-culpritplaque characteristics with vs . without a healed phenotype in patients with

acute myocardial infarction caused by plaque erosion―a 3-vessel OCT study .Circ J 2022;86:846–54 .

[8]Kakizaki R . Silent plaque ruptures in non-obstructive lesions of non –infarct-related arteries: a multimodality, serial intracoronary imaging study .Eur Heart J 2026;47:2814–26.

[9]Roleder-Dylewska M,Gasior P, Hommels TM, Roleder T, Berta B,Ang HY,et al.Morphological characteristics of lesions with thin cap fibroatheroma—a substudy from the COMBINE (OCT-FFR) trial . Eur Heart J Cardiovasc Imaging2023;24:687–93 .

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