2023年，美国心脏协会（AHA）在Circulation杂志发表主席建议，提出心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的概念，将2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）及相关代谢紊乱视为一个相互关联的全身性疾病。第十九届钱江国际心血管病会议（QICC 2025）上，山东大学齐鲁医院心内科季晓平教授围绕CKM的定义、病理生理机制、筛查评估及综合管理策略进行了学术分享。本刊撷取精华，整理如下，以期为临床实践提供参考。

CKM的定义

根据AHA主席建议，心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）是一种由肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中及外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性健康紊乱。其核心特征是多器官系统的相互影响，不仅包括CVD风险人群，也涵盖已确诊CVD的患者，最终可导致多器官功能障碍和高不良心血管结局风险。

CKM的发病机制

CKM的病理生理过程复杂，核心机制包括胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、内皮细胞功能障碍、炎症及氧化应激等，这些机制相互作用，形成T2DM、CVD、CKD之间的恶性循环。

1.糖尿病导致心血管并发症的机制

促进动脉粥样硬化（AS）诱发缺血性心肌病：高血糖与内皮功能障碍、血管异常和炎症密切相关，且常合并血脂异常、高血压等冠心病危险因素，促进AS斑块形成和进展，导致冠心病。
糖尿病性心肌病：糖尿病合并的高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗可直接损伤心肌，导致心肌肥厚、局部RAAS激活、晚期糖基化终末产物（AGES）稳态失衡、脂肪酸代谢异常和神经病变，引发糖尿病性心肌病，甚至心力衰竭。

2.糖尿病致CKD的机制

糖尿病导致CKD的发病机制涉及代谢紊乱、肾脏血流动力学异常、RAAS过度激活、氧化应激、炎症等多重因素协同作用，导致肾小球足细胞和内皮细胞损伤、系膜基质扩张和肾小球基底膜增厚、动脉粥样硬化、肾小管萎缩和纤维化，最终出现蛋白尿和/或eGFR降低。

3.CVD促进T2DM的机制

CVD主要通过诱导胰岛素抵抗促进T2DM的发生发展，包括神经体液过度激活、功能障碍及炎症与氧化应激状态。

4.CKD通过多种因素导致胰岛素抵抗

（1）慢性炎症和氧化应激、代谢性酸中毒：促炎因子通过信号转导蛋白的翻译后修饰，促进胰岛素抵抗；氧化应激导致活性氧（ROS）升高，直接或间接影响胰岛素信号转导。此外，炎症、氧化应激、代谢性酸中毒等也会激活E3泛素连接酶，导致胰岛素受体底物（IRS）-1通过泛素-蛋白酶体系统（UPS）被降解，降低AKT磷酸化，导致胰岛素抵抗。
（2）维生素D缺乏：维生素D参与β细胞内钙调节胰岛素释放。
（3）毒素：尿素、对甲酰硫酸酯等通过炎症或直接损伤β细胞功能，导致胰岛素分泌缺陷。
（4）运动缺乏：CKD患者运动减少，导致胰岛素抵抗。

CKM的筛查与评估

CKM的管理应遵循全生命周期理念，针对不同生命阶段制定差异化筛查策略：

生命早期（<21 岁）：肥胖儿童从3岁开始每年进行一次筛查；9~11岁之间启动空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c）及丙氨酸转氨酶（ALT）检查；上述结果均正常的肥胖儿童，每2~3年复查一次；若合并额外风险因素，需增加复查频率；17~21岁期间需强化复查。
成年期（≥21岁）：除常规代谢指标监测外，需定期进行冠状动脉钙化评估（如CT检查）等心血管风险筛查，尤其针对高危人群。

CKM的综合治疗策略

CKM的治疗需采用整体治疗策略，针对多重病理生理机制发挥协同作用，改善患者预后。

1.核心治疗药物及作用机制

胰高血糖素样肽- 1受体激动剂（GLP-1RA）：通过抑制食欲、减少脂肪堆积、降低血压、改善血脂代谢、抑制炎症反应、改善心肌糖代谢等机制，发挥心肾保护作用。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：主要通过增加尿糖排泄降低血糖，同时可扩张入球小动脉、降低肾小球内压力、改善eGFR；减轻容量负荷、抑制动脉粥样硬化；减少肾脏氧化应激损伤，改善胰岛功能和胰岛素敏感性，发挥心肾保护效应。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：以非利酮为代表的新型MRA，可高效抑制盐皮质激素受体（MR）过度激活，减轻系膜细胞增殖及凋亡，减少肾小管损伤；抑制炎症反应，减少肾小球和肾小管间质胶原沉积及巨噬细胞浸润；抑制肾脏纤维化，显著降低T2DM合并CKD患者心血管复合终点事件风险。

2.分期管理目标

根据AHA主席建议，CKM的管理需分阶段制定目标：1~3期以预防心血管疾病发生为核心；4期需提供心血管疾病的优质诊疗，降低不良结局风险。

3.多方协作管理模式

CKM的有效管理需建立以患者为中心的多方协作体系，包括医疗机构、政策支持、社区服务、多学科团队（MDT）等相关方的协同参与。重点关注健康社会决定因素和药物可及性，加强患者健康宣教，推进多学科护理及综合管理，开展相关临床研究，形成全方位的管理网络。

结语

T2DM、CVD和CKD的发病密切相关，共同构成了心血管-肾脏-代谢综合征这一全身性疾病，其病理生理机制以胰岛素抵抗、RAAS过度激活、内皮功能障碍、炎症及氧化应激为核心，形成相互促进的恶性循环。CKM的管理需采取全生命周期筛查、针对多重病理生理机制的综合干预，GLP-1RA、SGLT2i、MRA等新型药物有望成为优效治疗方案。同时，建立以患者为中心的多方协作管理模式，重视健康社会决定因素和药物可及性，是改善CKM患者预后的关键。未来需进一步深化对CKM病理生理机制的研究，优化治疗策略，完善管理体系，提升临床诊疗效果。

季晓平 教授

山东省首届心内科博士生，主任医师，山东大学二级教授，博士生导师，FACC.

2005-2006年在美国HARTFORD医院研修学习

山东医学会心血管病学分会前任主任委员

中华医学会心血管病分会第九届全国委员，心衰学组委员

中国医师协会心血管内科医师分会常委，肿瘤心脏病学分会副主任委员

国家心衰专病中心副主任委员

中国医师协会心力衰竭专委会常委，

国家心衰医联体山东中心主任

国家食品药品监督总局新药评审专家

国家自然基金评审专家

多家国内外杂志编委和审稿人

承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然多项课题

已培养博士生、硕士生70余名