胸痛患者的风险分层传统上侧重于识别阻塞性冠状动脉疾病（CAD）。采用这种传统方法时，许多有症状的个体被发现患有非阻塞性冠状动脉疾病。2021年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国超声心动图学会/美国胸科医师学会/学术急诊医学学会/心血管计算机断层扫描学会/心血管磁共振学会联合发布的胸痛指南拓宽了冠状动脉计算机断层扫描血管成像的适用范围，从而提高了非阻塞性冠状动脉疾病的检出率。此外，人工智能解决方案、硬件和软件的最新进展使得微血管疾病的识别成为可能，并在非阻塞性冠状动脉疾病中建立了连接一级预防与二级预防的风险谱系。

因此，临床诊疗团队亟需掌握非阻塞性冠状动脉疾病的最新诊断、风险分层和管理策略。尽管在非阻塞性冠状动脉疾病患者中仅部分胸痛患者被确诊为心绞痛，但潜在的非阻塞性病变仍需重视。药物治疗通过促进斑块稳定和消退，对降低急性冠状动脉综合征风险具有关键作用。新型药物治疗方案和无创斑块评估技术为斑块驱动的医疗干预创造可能。

然而，目前关于非阻塞性冠状动脉疾病伴胸痛患者的研究数据有限，临床实践中多种因素导致精准治疗机会缺失，且已证实存在诊疗差异。这一科学声明综述当前非阻塞性冠状动脉疾病风险分层的证据，并探讨其临床意义及药物治疗策略，现撷取部分内容与读者分享。

斑块的解剖学评估

冠状动脉疾病的解剖学评估常常通过无创性冠状动脉CT血管成像（CCTA）或有创性冠状动脉造影实现。CCTA能显示冠状动脉树中管腔外斑块的形态，传统扫描仪可观测至直径2 mm的血管，而新型高分辨率光子计数扫描仪甚至能显示更细小的血管。2022年更新的CAD-RADS 2.0分类体系采用狭窄程度、斑块负荷等组成的评估框架，并可选择通过CT血流储备分数（CT-FFR）或心肌CT灌注进行缺血评估。该分类体系新增的斑块负荷评估标志着非阻塞性冠状动脉疾病评估的重要进展，因为斑块负荷是预后的关键决定因素。此外，CAD-RADS 2.0指出，若冠状动脉斑块在CCTA中明确显示≥2个高风险特征，则应添加高风险斑块修饰标识。根据CAD-RADS 2.0指南，斑块负荷可通过冠状动脉钙化（CAC）评分、节段累及评分或视觉评估进行测算。尽管部分方法的可重复性存在局限，但CAD-RADS 2.0的重要进展在于鼓励影像医师在所有CCTA检查中纳入整体斑块负荷评估。

解剖学评估（特别是CCTA）还能显示其他导致胸痛的病因，如心肌桥或肺栓塞。虽然这些内容不在本科学声明讨论范围内，但已在其他文献中有所阐述。

CAC评分与心血管风险

通常采用Agatston法的CAC评分可量化钙化斑块负荷，预测动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及死亡风险，并指导预防性治疗的调整。CAC评分在风险分层方面优于生物标志物、风险评分和狭窄程度评估，能对非阻塞性冠状动脉疾病进行风险分层。2018年AHA/ACC一级预防指南赋予CAC测量IIa类推荐，适用于既往无ASCVD但风险不确定的患者、或对启动他汀治疗犹豫的无症状患者。

大量数据支持对有症状患者进行CAC检测，零分钙化对排除阻塞性冠状动脉疾病具有高阴性预测值。然而，零分钙化人群中发现非钙化斑块的比例约为10%（95%CI：6%~13%），具有2项以上风险因素者发生率显著增高。因此，对有症状患者使用CAC评分时需谨慎，特别是在高危患者（如吸烟、早发冠心病家族史、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇≥190 mg/dl、高脂蛋白[a]水平）中停用预防性治疗时。年轻患者的非钙化斑块与钙化斑块比值通常更高，CAC评分可能低估其真实斑块负荷。即使对于无钙化人群，尤其具有重要风险因素的青中年人群，仍需坚持长期心血管风险因素控制。

众所周知，糖尿病会带来更高风险；Al Rifai等研究显示，糖尿病前期人群中CAC≥100者最为常见，该亚组的校正后ASCVD风险与糖尿病患者相似。CAC评分与阻塞性冠状动脉疾病及功能负荷试验中的缺血表现存在关联。当CAC≥400 AU时，约50%患者存在≥50%的狭窄。此外，CAC为缺血评估提供独立价值。因此，2021年Multisociety胸痛指南对未知冠状动脉疾病患者提出IIa类推荐：在负荷试验基础上增加CAC检测。将CT衰减值整合至单光子发射CT与PET成像，可实现非门控CT扫描的常规CAC评估，从而提升CAD检测灵敏度与准确度。评估可采用定性（如序数评分）、手动或全自动方式，与门控专用CAC检测具有良好相关性。

斑块生理学意义与微循环功能评估

尽管对狭窄的精确范围存在争议，但接受侵入性血管造影显示非阻塞性或中度狭窄（30%~69%）的患者，通常建议进行生理功能评估。心导管实验室采用的生理学指标包括血流储备分数（FFR）及非充血状态血流指标，如瞬时无波比、舒张期充血比、舒张压比值及静息全周期比值。FFR通过测量冠状动脉在最大充血状态下狭窄远端与近端压力比值，间接评估冠状动脉血流。由于冠状动脉血流主要受微循环影响，该测量需在静脉或冠状动脉内注射腺苷诱导血管最大程度舒张的状态下进行。研究证实异常FFR值与负荷试验检测到的心肌缺血相关，提示存在具有生理学意义的狭窄，且经支架植入治疗后这些指标可恢复正常。早期研究采用0.75作为FFR异常临界值，而后续临床试验多将FFR≤0.80定义为异常。

非充血状态血流指标通过测量心动周期中微循环影响最小时段的冠状动脉血流，无需注射腺苷即可完成评估。该类指标以≤0.89为临界值，与FFR具有良好相关性。针对瞬时无波比与FFR指导血运重建决策的对比研究显示，二者临床结局相似。

资料来源：Leandro Slipczuk, Ron Blankstein, Chiara Bucciarelli-Ducci, etal. State of the Art: Evaluation and Medical Management of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients With Chest Pain: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation. 2025;152:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001394