编者按

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）作为心衰主要类型，其与肥胖的密切关联已成为公共卫生领域的重要挑战。此类患者症状更重、预后不佳，却长期缺乏针对性治疗方案。为回应这一临床痛点与学术需求，本刊特别专访了四川大学华西第二医院刘如辉教授，围绕相关核心议题展开深度对话。

此次访谈不仅深入解答了临床诊疗中的关键困惑——如肥胖患者心衰诊断的利钠肽阈值争议、合并症的全面评估要点等，更提出了兼具“减重”与“心保护”双重效益的治疗新思路，为肥胖合并HFpEF的临床精准诊疗提供了切实可行的参考。

《国际循环》：射血分数保留的心力衰竭是心衰常见类型，近年来其与肥胖的关联日益凸显，请您简要介绍下二者的关联？

刘如辉教授：心力衰竭（HF）是一种复杂的临床综合征，是多种病因导致心功能损害的慢性阶段。HFpEF是HF常见类型，数据显示，2005~2020年间心衰住院患者中HFpEF占比高达50%[1]。HFpEF的5年病死率为50%~75%,同时再入院率也居高不下，已成为一个重大的公共卫生问题[2]。肥胖是导致HFpEF的高危因素，也是HFpEF最常见的合并症之一。

肥胖合并HFpEF的患者呼吸短促、运动耐力下降、水肿等心衰症状和体力活动受限情况更为严重，但目前仍没有专门针对肥胖合并HFpEF的治疗方法。对于HFpEF，已有明确研究证据证实，减重治疗能够有效改善患者健康状况，并降低临床事件发生率[3,4]；对于射血分数降低的HF患者（HFrEF），小型生活方式试验和观察性减肥手术数据表明有益处，但缺乏明确的试验。

《国际循环》：今年6月，美国心脏病学会（ACC）发布成人心力衰竭肥胖管理的科学声明，其中提到了肥胖合并心力衰竭的评估与诊断问题，请您为我们解读下这部分内容。

刘如辉教授：2025年ACC关于成人心力衰竭肥胖管理的科学声明指出[5]，肥胖合并心力衰竭患者的风险评估及评价，需关注两方面内容：一是在肥胖背景下诊断心力衰竭所面临的挑战，二是对肥胖及心力衰竭相关合并症的全面评估。

1.肥胖患者心力衰竭的诊断

目前缺乏能明确诊断HFpEF的检查手段，因此临床评分系统可能有助于辅助诊断评估。然而，过多的体脂会影响心力衰竭诊断相关的病史采集、体格检查、超声心动图及利钠肽（NP）检测的敏感性与特异性。

肥胖患者中，对N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）的评估存在挑战。临床推荐利钠肽评估用于以下场景：若心力衰竭诊断不明确，可通过利钠肽指导诊断；对已确诊心力衰竭的患者进行风险分层。但需注意，肥胖可能会抑制利钠肽的生成。因此，即便肥胖患者与非肥胖患者面临相似或更高的心力衰竭事件风险，其利钠肽水平仍可能更低[6,7]。

肥胖患者利钠肽水平较低，与实际心力衰竭发生概率不相符，这给利钠肽在肥胖患者心力衰竭诊断及风险分层中的应用带来了阻碍。因此，若肥胖患者出现其他心力衰竭相关临床症状和体征，即使利钠肽水平“正常”，临床医生也应对其心力衰竭风险保持高度警惕。

2.肥胖与心力衰竭合并症的评估

代谢不健康型肥胖患者（以胰岛素抵抗、慢性炎症及心血管风险升高为特征）发生心力衰竭不良结局的风险极高。通过常规代谢指标检测，如糖化血红蛋白 （HbA1c）和血脂谱，可明确过多体脂带来的影响，并为针对性干预提供指导。此外，通过检测肝酶及肝脏影像学检查，可诊断代谢功能障碍相关脂肪性肝病。

超声心动图可用于诊断左心室肥厚和肺动脉高压，但需注意，该检查可能低估肥胖患者的淤血程度。通过血压监测，可发现肥胖相关心力衰竭中常见的隐匿性高血压和夜间高血压。由于肥胖患者发生心房颤动的风险较高，因此需结合症状进行筛查，并根据情况进行动态心电图检查，以发现需干预的心房颤动病例。

睡眠呼吸障碍在HFpEF和肥胖患者中均较常见。因此，对于临床高度怀疑睡眠呼吸暂停的患者，可通过多导睡眠图诊断肥胖低通气综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停，进而开展针对性治疗。

对功能储备、肌肉减少症及衰弱状态的客观评估，可采用6分钟步行距离、步速及握力等指标。这些指标能反映患者是否存在功能缺陷或功能下降，进而为其推荐抗阻训练或心脏康复等针对性干预措施。

共识建议，由于肥胖患者利钠肽水平较低，对于有劳力性呼吸困难的肥胖患者，需采用更低的利钠肽阈值，以避免漏诊心力衰竭，但目前尚未确定具体阈值标准。

对于肥胖合并心力衰竭的患者，需监测其2型糖尿病（T2DM）、高血压、心房颤动、睡眠呼吸障碍的发生情况，并评估其运动耐量下降的客观证据，进而判断是否需要开展针对性干预。

《国际循环》：今年欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，围绕肥胖与心血管疾病展开了相关讨论，请您分享下所关注的内容？

刘如辉教授：今年欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会多个议题聚焦在肥胖领域，其中关于肥胖与代谢健康的报告也很多。比如来自荷兰格罗宁根大学医学中心的Laura Meems教授分享的“肥胖与新发心力衰竭，研究带来的新曙光”引起热议。她认为，肥胖相关心力衰竭的管理主要基于两方面，一是良好的生活方式干预，二是有效的药物治疗，尤其是既能减重，又能带来心脏获益的新型药物。

生活方式干预：生活方式和行为干预历来是减肥的基础方案。Laura教授提到，一项对老年超重HFpEF患者进行20周饮食控制或运动干预的试验显示，患者最大摄氧量显著提高，运动能力得到改善。尽管通过行为改变来降低体重很难实现和维持，但减重一旦成功，即可显著降低心血管风险，并有效改善心衰严重程度。

减重药物：代谢调节药物（如司美格鲁肽、替尔泊肽）可实现持续显著的减重效果，且在HFpEF患者中显示出良好潜力。司美格鲁肽可显著降低NT-proBNP水平（图1）、改善左心室负荷、降低舒张期充盈压、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、减少血容量扩张，并在局部和全身水平对抗炎症。动物实验也证实，司美格鲁肽除减重外，还可减少纤维化和炎症、减轻左心室肥厚并改善运动能力。

图1. Laura教授在EASD现场作学术报告

《国际循环》：如上提到的司美格鲁肽用于心衰合并肥胖患者，目前主要研究证据有哪些？

刘如辉教授：司美格鲁肽能够为肥胖合并心衰患者带来获益，主要基于STEP-HFpEF研究[3]。这是一项双盲、安慰剂对照的随机对照研究，旨在研究司美格鲁肽2.4 mg每周1次皮下注射能否改善HFpEF合并肥胖患者的症状、身体活动限制和运动功能。研究结果显示，从基线到第52周，司美格鲁肽组的KCCQ-CSS平均变化为16.6分，安慰剂组为8.7分；司美格鲁肽组体重的平均变化为-13.3%，安慰剂组为-2.6%（图2）。从基线到第52周，司美格鲁肽组患者6MWD的平均变化为21.5 m，安慰剂组为1.2 m；司美格鲁肽组和安慰剂组CRP降低幅度分别为43.5%和7.3%。另外，其探索性终点提示司美格鲁肽显著降低NT-proBNP水平及心衰事件风险。

图2. STEP-HFpEF研究主要结果分析

去年，ACC科学年会公布的STEP-HFpEF DM研究显示[8]，在肥胖合并HFpEF的2型糖尿病（T2DM）患者重，司美格鲁肽2.4 mg同样能显著改善KCCQ-CSS，并可显著减重（图3）。值得一提的是，与STEP-HFpEF研究中的非糖尿病患者相比，STEP-HFpEF DM研究中的T2DM患者在体重降幅仅为其约74%的情况下，仍能获得心衰方面的一致益处，表明司美格鲁肽2.4 mg在HFpEF患者中的获益不仅仅局限于减重，还可能包括直接改善血流动力学、减少心外膜脂肪组织、抗炎、改善胰岛素抵抗等，且上述因素可能在T2DM患者获益机制中占比更大。

图3. STEP-HFpEF DM研究主要结果分析

在安全性方面，司美格鲁肽耐受性良好，严重不良事件明显少于安慰剂。也就是说，对于HFpEF合并肥胖患者，司美格鲁肽是一种有效的药物治疗方式。

结语

肥胖与射血分数保留的心力衰竭的诊疗，始终是临床关注的重要课题。这类疾病的复杂性，决定了其管理需要多维度的探索与协作。随着医学研究的持续推进，新的理念与方法正不断涌现，为临床实践注入新的活力。

刘如辉 教授

四川大学华西第二医院

医学博士，主任医师，教授，一级专家。

1995-2005年北医本硕博连读。现任四川大学华西二院大内科主任，心内科主任。

师从胡大一教授及陈义汉院士，从事心内科临床工作20余年，先后学习工作于北京大学人民医院及同济大学附属同济医院。在北京及上海工作期间曾多次作为援助专家赴河南省、安徽省及云南省相关医院心脏中心从事冠脉介入及起搏器植入工作。2021作为中组部第十批援疆干部对口支援克拉玛依中心医院，任职心内科主任。

主持国家自然科学基金面上项目、上海市卫生局课题、上海市科委课题，四川省重点实验室课题及同济大学校级课题多项。已发表论文20余篇；其中SCI收录10篇。主编参编著作多部。

专业特长：心血管疾病的介入治疗，尤其擅长冠脉介入和起搏器植入治疗，以及心律失常、心力衰竭、高血压病、高脂血症等常见慢性病的诊断和治疗。

参考文献

[1] Lam CSP,et al.JAm Coll Cardiol.2021;77(25):3217-3225.

[2] Savarese G,et al.Cardiovasc Res.2022;118:3272-3287.

[3] Kosiborod MN,et al. Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med. 2023;389:1069-1084.Crossref PubMed Google Scholar

[4] Packer M, Zile M.R, Kramer C.M, et al. Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med. 2024;392:427-437.

[5] Michelle M, Kittleson, Emelia J, et al.2025 ACC Scientific Statement on the Management of Obesity in Adults With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology.JACC Preprint

[6] Adamson C, Kondo T, Jhund P.S, et al. Dapagliflozin for heart failure according to body mass index: the DELIVER trial. Eur Heart J. 2022;43:4406-4417.

[7] Obokata M, Reddy Y.N.V, Melenovsky V, et al. Uncoupling between intravascular and distending pressures leads to underestimation of circulatory congestion in obesity. Eur J Heart Fail. 2022;24:353-361.

[8] Kosiborod MN,et al.NEnglJMed.2024;390(15):1394-1407.