早发冠心病（男性<55岁、女性<65岁发病）是心血管领域的重点关注议题，其背后常隐藏着遗传性脂质代谢异常等“隐匿推手”。家族性高胆固醇血症（FH）作为一种常染色体显性遗传病，因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）清除障碍，可使患者早年即出现动脉粥样硬化，甚至进展为严重冠脉病变，却常因认知不足被忽视。本病例聚焦一位40岁女性早发冠心病患者，其以“间断活动后胸闷胸痛4年”入院，合并特征性黄色素瘤及显著升高的LDL-C水平，冠脉检查提示多支血管重度狭窄，最终确诊为杂合型FH。此病例不仅展现了FH致早发冠心病的典型临床链条，更凸显了对中青年冠心病患者进行脂质代谢及遗传病因筛查的必要性——及时识别FH并启动强化降脂治疗，是改善此类患者预后的关键环节。

一、病历摘要

患者女性，40岁，因“间断活动后胸闷、胸痛4年，加重1周”入院。患者于入院4年前开始活动后出现胸闷、胸痛，胸痛位于心前区，向左肩、左后背放射，休息10～20分钟可缓解。于当地医院住院治疗，行冠脉CT显示右冠脉中度狭窄（具体不详），动态心电图示期前收缩（具体不详），给予阿司匹林、辛伐他汀及美托洛尔片口服治疗，症状较前有所缓解。出院1个月后患者自行停药。入院前1周患者症状较前发作频繁，静息时亦有发作，性质同前，休息或含服硝酸异山梨酯片约15分钟可缓解。6天前就诊于我院门诊，门诊考虑冠心病、不稳定性心绞痛，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，睡眠、精神、食欲可，大小便如常，体重较前无明显变化。

既往史：4年前发现高脂血症，具体数值不详，间断服用辛伐他汀、瑞舒伐他汀治疗，目前未服用降脂药物。16年前患十二指肠溃疡，已愈。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认毒物及放射物质接触史。人工流产术后16年，否认输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史2年，平均3支/日、戒烟6年；否认饮酒史。

家族史：父亲因心肌梗死去世；母亲患冠心病、心功能不全、糖尿病。

查体：T 36.2 ℃，R 18次/分，P 69次/分，BP 104/60 mmHg。身高156 cm，体重65 kg，BMI 26.7 kg/m2，腹围86 cm。神清，精神可。双侧上眼睑及肘关节处可见黄色素瘤。双侧颈动脉未及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率69次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛，肝脾未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：实验室检查：白细胞3.7×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数344×109/L。超敏C-反应蛋白1.65 mg/L。急查生化C21：总胆固醇10.91 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.68 mmol/L，甘油三酯2.08 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.33 mmol/L，空腹葡萄糖4.64 mmol/L，转氨酶及胆红素正常范围，肌酐56 μmol/L，尿素氮4.3 mmol/L。肾小球滤过率108.2ml/（min·1.73m2）。尿常规：红细胞13个/UL，尿蛋白（1+），潜血（1+），余阴性。便常规未见异常。肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T及肌酸激酶同工酶（CKMB）均阴性。N末端脑钠肽前体471 pg/ml。甲状腺系列大致正常范围。自身抗体、免疫球蛋白+补体、抗ENA抗体、ANA抗体普、线粒体抗体IgG、自身肝抗体、自身抗体及抗中性粒抗体等均为阴性。

心电图：窦性心律，心率69次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，深吸气后憋气复查心电图无明显变化。胸部正侧位X线片：未见明显异常。超声心动图（UCG）：左房内径（LA）40.0 mm，左室舒张末期内径（LVEDD）44.9 mm，右室内径（RV）16.3 mm，室间隔厚度8.2 mm，升主动脉内径24.9 mm；左室射血分数（LVEF）为66%；左室室壁运动协调。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；家族性高胆固醇血症；轻度贫血；黄色素瘤；十二指肠溃疡（已愈）。

二、诊疗经过

入院后完善相关检查，考虑患者虽然为中青年女性，但患者合并高胆固醇血症、有吸烟史及冠心病家族史，临床表现符合心绞痛特点，故给予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板，美托洛尔片控制心室率、抑制交感神经兴奋性，瑞舒伐他汀降脂、稳定斑块，单硝酸异山梨酯片扩冠等冠心病二级预防治疗，同时补铁纠正贫血治疗。建议患者进一步行冠脉造影检查评估冠脉情况，经过与患者充分沟通，患者暂时拒绝行冠脉造影，要求先完善冠脉CT检查。冠状动脉CT检查示：冠脉显影较差，左前降支（LAD）近段估计狭窄70%～99%，回旋支（LCX）狭窄50%～70%，右冠状动脉（RCA）狭窄99%～100%。经过与患者充分沟通后，患者接受冠脉造影检查，结果显示LAD开口至近段狭窄80%～95%，中段99%狭窄；LCX远段40%～50%狭窄，OM2远段闭塞；RCA近段70%～80%狭窄，中段闭塞，远段自身侧枝显影（图1）。

图1. 经皮冠脉造影

患者为中青年女性，冠脉造影显示多支血管重度狭窄，属于早发冠心病患者。既往否认糖尿病及高血压，入院后拒绝行OGTT检查，但监测末梢血糖正常范围，患者胆固醇水平显著升高，故考虑早发冠心病与高胆固醇血症相关。患者冠脉Syntax积分36分，应选择外科冠脉旁路移植术治疗，但患者拒绝，要求药物保守治疗。患者TC 10.91 mmol/L，LDL-C 6.68 mmol/L，合并多发黄色素瘤表现，符合杂合型家族性高胆固醇血症，建议患者行基因检测确诊，患者拒绝。出院带药为阿司匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酯片、瑞舒伐他汀及多糖铁复合物治疗。出院后多次打电话均提示电话停机无法联系到患者。

三、病例分析

患者中青年女性，既往高脂血症4年及吸烟史2年（平均3支/日），无高血压及糖尿病，临床表现为较典型的劳力型心绞痛，冠脉CT及造影检查均显示多支冠脉严重狭窄，因此为早发冠心病患者。按照ESC共识公布的“成人杂合子家族性高胆固醇血症的诊断标准”，患者为早发冠心病积2分，LDL-C6.68 mmol/L积5分，合并肘关键处肌腱黄色瘤积6分，大于8分即可诊断家族性高胆固醇血症，该患者总积分为13分，故诊断FH成立。患者LDL-C处于4.9～11.6 mmol/L范围内，故为杂合型FH（纯合型LDL-C在10 mmol/L以上）[1]。

1939年，挪威医生Carl Müller首次发现并系统报道了家族性高胆固醇血症，这一里程碑式的发现，为医学界认识遗传性脂质代谢异常疾病打开了全新视角，也为后续精准诊疗方案的制定奠定了关键基础。从基因层面深入剖析，FH本质是一种由低密度脂蛋白受体（LDLR）基因、载脂蛋白B（ApoB）基因等关键基因突变引发的单基因常染色体显性遗传病，致病基因可通过亲代直接传递给子代，具有显著的家族聚集性特征，这也意味着家族中只要有一人患病，其后代就有50%的概率遗传该疾病[2,3]。

在临床分型中，FH主要分为杂合型与纯合型两类，二者在患病率、临床表型及疾病进展速度上存在天壤之别。其中杂合型FH较为常见，人群患病率约为1/500，患者因仅携带一个突变基因，脂质代谢紊乱程度相对缓和，出生时血浆中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平即达到正常人的2倍，且随着年龄增长，异常升高的脂质会在血管内皮及肌腱等部位不断沉积，不仅会使患者在青中年时期就不同程度地罹患冠心病，还常伴发特征性的肌腱黄色瘤，典型表现为肘部、膝部伸侧及眼睑周围出现的黄色斑块状隆起，这些黄色瘤也成为临床识别杂合型FH的重要体征[4,5]。

与之相比，纯合型FH则极为罕见，人群患病率仅约为1/100万，患者因继承了父母双方的突变基因，脂质代谢通路几乎完全受阻，出生时血浆LDL-C水平即可达到正常人的6～10倍，脂质沉积进程远快于杂合型患者。这类患者往往在幼年时期就已出现明显的心脏器质性病变，同时伴发广泛的皮肤平坦黄色瘤，病情进展极为迅猛，若未能及时干预，许多患者甚至在30岁之前就可能因急性心肌梗死而面临死亡风险。值得注意的是，本病在青中年人群中更为高发，且临床数据显示女性患者的检出率相对更高，这一特点也需引起临床医生的高度重视[5,6]。

就治疗现状而言，目前FH的临床干预仍以对症治疗为核心原则，饮食调节与药物治疗是基础且关键的手段。在饮食方面，需严格控制高胆固醇、高脂肪食物的摄入，同时增加膳食纤维与优质蛋白的摄取；在药物治疗上，长期服用高强度他汀类药物，联合依折麦布等胆固醇吸收抑制剂，能够有效降低患者血浆胆固醇水平，延缓甚至部分逆转冠状动脉粥样硬化病变的进展，同时还可使已形成的肌腱黄色瘤逐渐缩小。但从疾病根治的角度来看，基因治疗通过修复或替代突变的致病基因，从根源上解决脂质代谢障碍问题，被认为是攻克FH最具潜力的有效手段，也是当前医学领域的前沿研究热点[7]。

参考文献

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[2] Abifadel M, Boileau C. Genetic and molecular architecture of familial hypercholesterolemia. J Intern Med. 2023;293(2):144-165. 

[3] Bouhairie VE, Goldberg AC. Familial hypercholesterolemia.Cardiol Clin. 2015;33(2):169-179.

[4] McGowan MP, Hosseini Dehkordi SH, Moriarty PM, Duell PB. Diagnosis and Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. J Am Heart Assoc. 2019;8(24):e013225. 

[5] Blom DJ, Marais AD, Raal FJ. Homozygous Familial Hypercholesterolemia Treatment: New Developments. Curr Atheroscler Rep. 2025;27(1):22. Published 2025 Jan 3. 

[6] Cuchel M, Raal FJ, Hegele RA, et al. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. Eur Heart J. 2023;44(25):2277-2291. 

[7] Fularski P, Hajdys J, Majchrowicz G, et al. Unveiling Familial Hypercholesterolemia-Review, Cardiovascular Complications, Lipid-Lowering Treatment and Its Efficacy. Int J Mol Sci. 2024;25(3):1637. Published 2024 Jan 29. 

[8] Mohamed F, Seedat F, Raal FJ. Novel therapies for familial hypercholesterolemia. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2021;28(2):188-195.